治疗性疫苗开辟抗乙肝新途径

　　日前记者在采访北京地坛医院乙型肝炎防治专家郭利民教授时获悉，以该院为多中心临床试验主要负责单位的治疗性乙肝疫苗"乙克"研究项目已经完成了IIa期临床试验，目前正处于用药后的临床观察随访阶段，IIb期临床试验即将在近日启动。
　　据郭利民介绍，目前国内还没有治疗性乙肝疫苗正式上市。他向记者较为系统地介绍了国内当前治疗性乙肝疫苗的研发情况。

　　治疗性乙肝疫苗崭露头角

　　郭利民教授告诉记者，目前国内主要开展了三项治疗性乙肝疫苗研制项目。复旦大学和北京生物制品研究所合作开发的乙肝抗原-抗体复合物疫苗"乙克"是其中之一。该疫苗是将乙肝病毒表面抗原（HBsAg）与高效价抗乙肝病毒表面抗原（抗-HBs）按一定的比例配制成抗原-抗体复合物，以用于慢性乙肝的治疗。疫苗研究发明人是我国著名微生物免疫学家闻玉梅院士。目前该项目已进入Ⅱ期临床试验。北京地坛医院为多中心试验负责单位。从目前的研究资料看，用血源的乙肝疫苗配制成的抗原-抗体复合物可产生比较好的治疗效果。临床研究表明，64.3%的患者血清乙肝病毒DNA转阴，43%的患者乙肝病毒e抗原（HBeAg)转阴。
　　由第三军医大学和重庆啤酒公司联合开发的治疗性多肽疫苗是基于分子表位设计原理，选择HBV核心抗原免疫优势性CTL+pre-S2B细胞表位+破伤风类毒素通用Th表位等三个核心表位合成的多肽生物制品，最近正式进入II期临床试验。
　　第三个由解放军传染病中心主任张宜俊教授领头研制的治疗性乙肝疫苗业已获得国家食品药品监督管理局正式批准进入II期临床。
　　据郭利民教授介绍，目前临床上抗乙肝药物的疗效都不甚满意。而从目前获得的研究结果来看，治疗性乙肝疫苗疗效较好。目前抗病毒治疗主要应用α-干扰素和拉米夫定。α-干扰素治疗慢性乙肝的近期应答率为40%~60%，用药后1年的应答率仅为20%~40%，且治疗时可发生与剂量相关的副作用。拉米夫定治疗慢性乙肝持续用药1年时，HBeAg阴转率为20%~25%，HBeAg血清转换率为15%~20%，治疗时间长易出现耐药及HBVDNA多聚酶基因酪氨酸-蛋氨酸-天门冬氨酸-天门冬氨酸（YMDD）变异，停药后常导致反跳。因此，现提倡在慢性乙肝的抗病毒治疗中，应用有效的免疫调节剂，以提高人体免疫功能，打破免疫耐受。
　　郭利民指出，北京地坛医院目前正在研究的治疗性乙肝疫苗"乙克"，是在"863"计划资助下，由复旦大学医学院分子病毒学实验室研制开发的，已于1997年获得国家发明专利。前期动物实验证实，这种治疗性乙肝疫苗可不同程度地清除HBsAg阳性转基因鼠血清中的HBsAg，并产生乙肝病毒表面抗体（抗-HBs），诱生g-干扰素（INF-g）及CTL。北京生物制品研究所于2000年完成了治疗性乙肝疫苗"乙克"的产品试制，并通过中国药品生物制品检定所检定，属国家生物制品一类新药。经原国家药品监督管理局批准（批件号：2002SL0038）进行临床研究。北京地坛医院于2003年2月完成了"乙克"的I期临床研究。研究结果显示，正常受试者注射"乙克"后，对治疗性乙肝疫苗30毫克、60毫克和90毫克注射剂量的耐受性均良好。
　　"乙克"的II期临床试验共分为a、b两个阶段，IIa期试验的目的是观察慢性乙肝患者对不同剂量的疫苗的耐受性和治疗应答，以确定疫苗治疗的合适剂量。在IIa期研究中，北京地坛医院、佑安医院对36个病例用药后，进行了为期一年的观察，现正在进行最后的分析和数据统计。目前的试验结果表明，"乙克"的安全性良好，注射3针后受试者均能产生高水平的乙肝表面抗体，比现有的乙肝治疗药物的疗效提高2~3倍，可使相当比例的受试者出现e抗原阴转，e抗体阳转以及病毒DNA水平下降（最多达1000倍以上），并诱生有效的细胞和体液免疫应答，降低甚至清除人体内的病毒。据了解，IIb期临床试验即将在近日启动，最后的Ⅲ期临床研究有望在明后年完成。如果不出意外，预计2007年"乙克"将与广大患者见面。
　　患者关心的是，这种治疗性乙肝疫苗有没有副作用？郭利民回答说，在目前已发表的临床研究报告中，没有报告治疗性乙肝疫苗有严重副作用，包括过敏反应、Ⅲ型超敏反应、肝肾毒性等。在动物实验中，用S及前S抗原或免疫复合物（IC）作为免疫原的疫苗也没有产生肝组织损伤。但因为治疗性疫苗的目的是使持续感染患者产生免疫应答，因此不能完全排除产生过度反应的可能性。所以，应该采取预防措施避免罕见副作用的发生。

　　治疗性乙肝疫苗分类应确切

　　针对日前有媒体报道治疗性乙肝疫苗可分为蛋白疫苗、DNA疫苗和多肽疫苗的说法,郭利民教授表达了自己的看法。他认为，依据治疗性疫苗的组成成分来分类的确切表述应该是合成肽疫苗、基因（核酸）疫苗和抗病毒多肽疫苗。
　　合成肽疫苗是仿特异性抗原的某些肽链或蛋白人工合成的抗原形成的疫苗，现今还没有被用于人群。
　　基因（核酸）疫苗是相对于基因（核酸）免疫来说的。它是将含有编码特定抗原蛋白质的基因序列克隆到合适的质粒载体上，制备成核酸表达载体，通过肌肉注射等方法将其导入机体内，通过宿主细胞的转录系统合成抗原蛋白质，从而激发机体免疫系统产生针对外源蛋白质的特异性免疫应答反应。这一基因免疫过程中所使用的核酸表达载体被称为基因疫苗，又称核酸疫苗。
　　重组质粒DNA在细胞内表达的多肽抗原与宿主的MHCⅠ和MHCⅡ类分子结合后，提呈给免疫活性细胞（ICC），诱导免疫反应。许多研究者将不同病原体的保护性抗原基因直接导入动物体内，引起特异性免疫应答，并已在一些疾病如流感、狂犬病、乙肝、艾滋病、牛疱疹病毒感染以及结核病和疟疾等的治疗中取得初步结果，其中乙肝和艾滋病的基因疫苗已经进入人体试验。
　　基因疫苗具有一些明显的优点：①基因疫苗在接种后，蛋白抗原在宿主细胞内表达，加工处理过程与病原体的自然感染相似，抗原提呈过程也相同，因而可以诱导产生细胞和体液免疫；②因外源基因在体内存在较长时间，不断表达外源蛋白，持续给免疫系统以刺激，因此能够使机体产生较强和较持久的免疫应答；③基因疫苗具有共同的理化特性，因此可以将含有不同抗原基因的质粒混合进行联合免疫；5质粒载体没有免疫原性，因此可以反复使用。抗原基因可以是单个基因，或具有协同保护功能的一组基因。一般以pBR322或pUC质粒为基本骨架，带有细菌复制子、真核细胞启动子和Poly(A)加尾信号，有的还含有增强子。
　　第三类治疗性乙肝疫苗是抗病毒多肽。病毒感染后一般要经历吸附、穿入、脱壳、核酸复制、转录翻译、包装等多个阶段。阻止任一过程均可防止病毒复制。最有效的抗病毒药物应该是作用在病毒吸附及核酸复制这两个阶段，因此筛选抗病毒药物主要集中在这两个阶段。由于病毒通过与宿主细胞上的特异受体结合吸附细胞，依赖其自身的特异蛋白酶进行蛋白加工及核酸复制。因此可从肽库内筛选能与宿主细胞受体结合的多肽或能与病毒蛋白酶等活性位点结合的多肽，以用于抗病毒治疗。

　　保肝降酶与抗病毒治疗应相辅相成

　　据郭利民教授介绍，我国是乙肝高发地区，慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染人数约有1.3亿，其中3000万左右是需要抗病毒治疗的慢性活动型乙肝患者。但是仅有19%的患者在接受以抗病毒治疗为主的正确治疗方法，高达73%的患者采用的是保肝降酶药物治疗。郭教授认为，乙肝治疗亟待规范化和科学化。
　　郭利民指出，保肝药物是一个比较笼统的称呼，实际上是改善肝脏炎症、保护肝细胞膜、改善肝脏微循环、改善肝细胞解毒代谢功能等多种药物的总称。保肝药物主要针对乙肝病毒感染及免疫损伤的结果，或减轻这种损伤过程，而不针对乙型肝炎发病的源头。
　　以抗病毒治疗为主的治疗方法为什么是正确的，这要从乙肝的染病机制说起。郭利民介绍说，据目前临床最新研究结果，人体感染HBV的自然过程可分为4个阶段：免疫耐受期、免疫清除期、低或无复制期和再活动期。慢性乙肝顽固难治与受感染肝细胞中HBV复制的模板cccDNA有关。cccDNA的半衰期非常长，几乎和肝细胞的半衰期相似，且在肝细胞再生分裂时，它又可进入子代继续繁衍。同时HBV又可感染其他器官的细胞，尤其是感染外周血单个核细胞，并常引起免疫耐受。免疫细胞对HBV抗原不能识别，也就不能清除HBV，尤其是母婴传播和幼年感染的病人，更易出现免疫耐受。一般患者常在30岁左右才逐渐进入免疫清除期。另外，在免疫的压力下，HBV不断地发生变异，企图逃逸免疫清除机制。
　　在临床上，转氨酶升高可以作为机体免疫清除、炎症活动的指标。慢性乙肝的炎症、坏死和纤维化病变的发生、发展和转氨酶升高密切相关。肝细胞损伤是人体对HBV免疫应答引起肝细胞的免疫性损伤，与HBV的复制密切相关。而抗病毒治疗可以杀伤病毒、抑制HBV复制，以及增强抗病毒免疫。随着血中病毒拷贝水平的降低，肝功能和肝组织学病变改善，转氨酶恢复正常，从而使肝纤维化、肝硬化、肝衰竭和原发性肝癌的发生受阻。故抗病毒治疗是针对病因的根本性治疗措施。
　　保肝降酶则主要是通过保护肝细胞膜来抑制肝组织的炎性病变，但不能抑制HBV复制，仅是一种对症治疗，不能较好地控制慢性乙肝的病情进展。
　　迄今为止，乙肝的发病机制尚未被完全阐明。既往认为，HBV无直接引起肝细胞病变的作用，而机体针对病毒的反复持续的免疫反应才是导致慢性肝炎的主要原因。但近年来发现对于HBV负荷量高的慢性肝炎病人，仅应用保肝药物常常不能改善病人的肝脏功能或仅短期改善，而应用干扰素及核苷类等抗病毒治疗使病毒负荷量降低后，肝脏炎症及肝脏功能常能显著好转并较长时间保持稳定。因此一些研究人员认为，HBV可能会直接导致肝脏病变，而病毒负荷量减少后机体的免疫反应减轻，则肝细胞病变随之减轻。
　　郭利民教授指出，保肝治疗和抗病毒治疗是一个问题的两个方面，联合应用能够相辅相成、相得益彰。保肝药物适合于所有慢性肝炎患者；而目前的抗病毒药物有严格的适应证，并非适合所有病人，应严格掌握用药指征，不可滥用。也正是为了寻找更为安全的抗病毒药物，在已有的预防性乙肝疫苗的技术基础上，治疗性乙肝疫苗应运而生。

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　　治疗性疫苗和预防性疫苗

　　广义的治疗性疫苗是指在已感染病原微生物或已患有某些疾病的机体中，通过诱生特异性的免疫应答，达到治疗或防止疾病恶化的天然、人工合成或用基因组技术表达的制品。各种不同的治疗性疫苗有着不同的作用机理。
　　治疗性乙肝疫苗是通过将HBsAg与相应的特异性抗体按一定的比例及工艺结合组成复合物（IC）。IC中的抗体分子的Fab段可与HBsAg结合，而抗体分子的Fc段可与抗原递呈细胞（APC）表面的Fc受体结合，从而将复合物中的HBsAg带入APC内，促进HBsAg被APC所摄取。IC被摄取后，其中的抗原呈递方式可不同于单独抗原的呈递，会更有效地激活T辅助细胞（TH），诱生免疫介导的细胞因子或特异抗体。
　　预防性疫苗主要作用于从未感染的机体。一般是通过将病原体杀死、减毒，或取其中的一部分亚单位制成。其被注入机体以后可激活人体内正常的免疫功能，使免疫系统对此病原体处于"警戒状态"，从而达到预防的效果。但对于已被感染的病人，传统的疫苗一般不起作用。
　　从以上作用机理可以看出，治疗性疫苗和预防性疫苗各自作用的靶抗原有所不同。