综述：乙型肝炎免疫治疗最新进展

　　除了核苷（酸）类似物、干扰素抗病毒治疗的手段，新的可选择的乙型肝炎治疗方法在不断研究中，在对乙型肝炎发病机制的认识以及分子生物学与细胞免疫学发展的基础上，免疫治疗逐渐成为乙型肝炎治疗的重要手段。

　　近期发表在《J Viral Hepat》杂志的一篇综述介绍了乙肝免疫治疗的最新进展，医脉通编译如下，以飨读者。文献阅读：J Viral Hepat 2014 Nov;21(11):753-61

　　治疗性疫苗接种

　　这种方法试图打破慢性HBV携带者的耐受性和刺激T细胞免疫应答，采用新开发的疫苗，不同的佐剂，通过改变给药途径，因为批准上市的疫苗在过去无法做到这些。基于多肽的T细胞疫苗，由含有破伤风类毒素T辅助表位的脂肽（CY-1899）和HBV核心CTL表位（aa18-27），当在慢性HBV携带者身上测试时有类似的宿命。在含有450例慢性HBV患者的III期临床试验中，以明矾作为佐剂（YIC）的抗原 - 抗体（HbsAg-HBIG）免疫原性复合物，在经12次注射患者的快速血清转化中有效率是14.0％，而明矾对照组则为21.9％。

　　在C57BL/6小鼠中检测了一种疫苗刺激T细胞和B细胞应答、打破HBV转基因小鼠耐受性的能力，这种疫苗包含粒状HbsAg、HbcAg和基于皂苷的IscomatrixR（CSL Behring公司，美国伊利诺伊州坎卡基市）佐剂。该疫苗在两个动物组均诱导多功能HBsAg-和HBcAg特异性CD8 + T细胞、针对这两种抗原群体的高滴度抗体应答，以及在后一组注射2周后出现抗HBs血清转换。另一种方法，在转基因小鼠中测试重组S和/或C蛋白联合聚磷腈和/或CpG作为佐剂，只能够在低病毒血症小鼠中打破耐受。在一项Ⅲ期临床试验中，通过鼻内疫苗给药装置、每2周一次共进行5次应用含有HBsAg和HBcAg疫苗与应用Peg-IFN治疗慢性HBV携带者进行比较。75例接受疫苗治疗的患者中，有37例患者在第5次疫苗剂量后HBV-DNA转阴，几乎媲美应用Peg-IFN 治疗48周的患者。然而，仍然有待观察，疫苗应答是否持久，是否伴有HBs血清转换。

　　最后，GS-4774是一种基于酵母的疫苗（Tarmogen），表达嵌合蛋白，其包含来自X蛋白的60个氨基酸，以及整个L型HBsAg和核心蛋白。在健康志愿者中的I期研究表明，每月给药10个酵母单位三次的耐受性良好，引起HBV特异性免疫反应。

　　其他方法

　　基于明矾疫苗，如当前的HBV疫苗，促进抗体产生和Th2细胞偏倚性免疫应答。然而，对于有效的治疗性疫苗接种，体液和细胞毒性T细胞应答可能对于消除感染细胞是必要的。应用HBsAg疫苗、CpG寡核苷酸作为佐剂补充治疗的转基因动物的免疫作用，导致血清HbsAg清除和抗-HBs发展，并发肝脏HBV mRNA产生下调。这种动物的T细胞过继转移实验表明，它们能够部分控制清除HbsAg的受体转基因小鼠肝脏和血清的转基因表达，不需要抗体。包含HBsAg疫苗的CpG被证明能够克服通常见于免疫猩猩的低反应问题。最后，应用siRNAs靶向针对C和S区长期治疗的转基因小鼠，在正常接种同时注射CpG后产生可检测到的抗HBs。人体试验是否也能观察到类似的反应，必须等待进一步的研究。

　　HBV亚病毒颗粒与LPS作为共活化分子一起被用来脉冲和激活体外的树突状细胞（DC）。注射上述DC两次的HBV转基因小鼠，能够产生强效HBV特异性抗体和T细胞应答，然而，这无法控制HBsAg或HBV-DNA水平。从慢性HBV携带者中分离并用HBV疫苗刺激的DC再注射回去，其中一半是皮下注射，另一半是静脉内滴注，每2周进行一次，共12次。患者同时还进行拉米夫定治疗，每周两次注射胸腺肽a1。然而，令人失望的是，整体血清转换率只有16％。在另一项研究中，通过HBc肽负载类浆DCs刺激来自HLA-A× 0201(+)慢性HBV患者的PBMC或肝浸润淋巴细胞，能引起HBV特异性CD8+ T细胞反应，这通过循环HBeAg水平进行破坏。令人意外的是，接种HbsAg脉冲 DC的转基因小鼠诱导HBsAg特异性免疫，但不能针对HbcAg产生上述反应。与此相反，HBcAg脉冲DC产生的免疫作用，可导致HbsAg转阴，抗-HBs血清转换，以及脾脏和肝脏中的HBsAg-和HBcAg特异性T细胞和CTL。因此，似乎HbcAg应该是任何未来治疗性抗HBV疫苗的一个组成部分。

　　基于DNA的疫苗

　　肌内注射质粒编码HBV抗原是另一种新的接种方法，使编码的蛋白质在体内表达，以其天然构象，辅以适当的翻译后修饰。此外，这样的蛋白质在细胞内加工，正确的表位理论上应该被呈现给免疫系统。应用HBsAg或HBcAg表达结构的小鼠、灵长类动物和人类志愿者的早期实验已经在其他地方进行了综述。

　　由于HBV持久性可能是CD8 + T细胞耗竭的结果，CD8 + T细胞表达抑制性受体程序性细胞死亡-1（PD-1），因此对封锁PD-1途径的影响在土拨鼠动物模型上进行了研究。慢性感染动物接受恩替卡韦、治疗性DNA疫苗和土拨鼠PD-L1抗体联合治疗。联合治疗增强病毒特异性T细胞的功能，抑制WHV复制，导致抗WHS产生，在一些土拨鼠身上达到完整病毒清除。一种由质粒构建体表达并通过电穿孔在体内递送的IL-2/IFN-γ融合蛋白增强的DNA疫苗正被同时进行拉米夫定治疗的中国患者试用。接收联合治疗的患者比拉米夫定单一治疗的患者有更明显的HBV-DNA抑制。在另一项研究中获得了类似的结果，在研究中尽管HBV-DNA抑制作为类似物治疗中DNA免疫（HBsAg）的结果，在停止治疗后出现HBV-DNA反弹。在一项韩国研究中DNA疫苗（HB-110）同样无效，在研究中同时接受阿德福韦酯治疗的慢性HBV携带者，14例接受治疗的患者只有1例出现血清转化。

　　最后，DNA初始疫苗随后由病毒载体推动也已被尝试，迄今为止结果喜忧参半。接受DNA初始疫苗 - 腺病毒（AdV）增强接种联合恩替卡韦治疗的慢性感染土拨鼠产生WHsAg-和WhcAg-特异性CD4+和CD8 + T细胞应答，在只用恩替卡韦治疗对照组中未检测到。。

　　恩替卡韦治疗结束后4例免疫携带者中有2例仍然为WHV阴性，产生了抗WHS抗体。另一方面，在冈比亚HBV慢性携带者分别给予pSG2.HBs（质粒DNA表达的HBsAg）肌注2次，接着MVA.HBs（安卡拉牛痘株表达的HBsAg）每三个周间隔皮内注射，同时进行拉米夫定治疗14周，但事实证明联合治疗无法控制HBV复制。动物模型和人类研究之间的这些矛盾结果对于类似方法并不是一个好兆头，除非应用新的方法采用不同的载体、抗原或佐剂或免疫刺激剂的新联合疗法试图打破慢性携带者长期存在的耐受性。

　　TLR激动剂

　　Toll样受体7（TLR-7）是主要表达在浆细胞DC和B淋巴细胞溶酶体/核内体囊泡的病原体识别受体，识别病原体相关分子模式（PAMP），如病毒单链RNA。经历PAMP的TLR-7引起浆细胞DC产生IFN-α和其他细胞因子，从而协调活化自然杀伤细胞和细胞毒性T细胞。这样，先天和适应性免疫反应均被激活。 GS-9620是Gilead科学公司（福斯特城，CA，USA）最近开发的、用于治疗3例HBV慢性感染黑猩猩的一种强效、口服活性的TLR-7激动剂。动物每周三次给药，共4周。休息一周后，由首次1 mg/kg替换为2 mg/kg治疗另外4周。停止治疗后一周，平均HBV-DNA下降2.2 logs，下降>1 logs持续了几个月。HBsAg和HBeAg水平降低也都很明显，肝活检中同时并发HBV感染的肝细胞数目明显减少。此外，产生IFN-α和其它细胞因子/趋化因子，以及免疫效应细胞活化。