乙肝经治专访—高志良教授

●乙肝经治复发对肝脏的伤害有可能增大，需要采取与初治不同的治疗方案，其中联合治疗是目前的趋势
●乙肝治疗是一个长期过程，专家提醒，没有达到停药标准的患者切忌随意停药
　　
今年45岁的赵先生是一名慢性乙肝患者，早在十多年前就开始接受乙肝抗病毒药物的治疗，可以说是中国最早接受抗病毒治疗的患者之一。十多年来，赵先生一直谨遵医嘱服用抗病毒药物，乙肝病毒得到了很好的控制。大约1年前，经过检查，医生认为赵先生达到了停药标准，可以不再吃药了，但需要定期回医院复查。然而今年初，赵先生在一次复查中发现，体内乙肝病毒的水平达到了10的6次方，这说明，他的乙肝复发了，赵先生不得不重新开始接受治疗。
　　中山三院传染科主任高志良教授在接受记者采访时指出，十年来随着对乙肝抗病毒治疗的大力推广，接受抗病毒治疗的人数越来越多，随之而来的经治复发问题也越来越突出。经治复发患者不同于初治患者，再治疗时病情复杂程度高，治疗难度增大，且患者缺乏再治疗信心，需引起高度重视。

35%~60%的乙肝患者会复发
　　经治复发通常是指：曾经接受过抗病毒治疗24周以上，其间由于各种原因停药后，病情再次复发（乙肝病毒阳性，ALT即肝功能大于2倍正常值），需再次进行抗病毒治疗。对于一些高危患者，只需乙肝病毒大于10 的5次方每毫升，就应该再治。
　　高志良指出，乙肝患者抗病毒治疗停药后，有35%~60%的患者会复发，在中山三院的乙肝门诊中，就有超过10%是经治复发患者。据了解，乙肝经治复发患者一般有两种类型：一种是经过规范治疗后，达到了乙肝治疗指南中停药标准的患者，停药后复发；另一种是没有规范治疗，抗病毒药物吃吃停停，或者擅自减量，导致乙肝复发。
　　“慢性乙肝的难治就在于目前临床上应用的所有抗病毒药物都是通过长期抑制病毒复制，来减缓疾病进展的，但不能彻底清除乙肝病毒。”高志良说，正因如此，无论是口服抗病毒药还是干扰素都可能存在经治复发的问题，即使是规范治疗，停药后，乙肝病毒也有可能再次开始复制导致乙肝的复发。据了解，目前中国已有超过200万慢性乙肝患者曾经接受过抗病毒治疗，尤其是近年来，接受抗病毒治疗的人群快速增加，相信在不久的将来，经治复发患者的比例也会不断扩大、攀升。
乙肝经治复发患者更容易耐药
　　“目前，临床上对于乙肝经治复发人群越来越重视，主要因为两点：第一，经治复发患者数量可观，可以用庞大来形容；第二，这个人群很特殊，因为他们之前的治疗背景很复杂，这就导致他们再治疗时难度很大。”高志良强调：“经治复发患者大都经过抗病毒治疗，而且有很多患者曾经用过不止一种口服抗病毒药物，乙肝病毒在药物的打压下，容易发生变异，产生耐药，所以经治复发患者病毒复杂度高，再治疗时耐药风险会增加。”
　　而对于乙肝患者本人来说，复发后容易对抗病毒治疗产生疑虑，而不愿意再开始抗病毒治疗，医生要花大量的时间去消除患者的疑虑，这同样增加了治疗难度。为此，高志良鼓励经治复发患者要积极再开始治疗，不要丧失信心，只要选对治疗方案，效果还是很好的。

很多医生患者不知“乙肝经治复发”为何物
　　据了解，乙肝经治复发是近几年才有的新概念，部分基层医院的非专科医生甚至还没有这方面的认知，只是根据病人的化验单来开药，头脑中根本没有区分初治和经治的想法，导致给患者推荐的治疗方案存在不足之处。
　　高志良介绍说：“乙肝经治复发时，乙肝病毒水平升高，转氨酶水平也升高，意味着乙肝病毒再一次在肝脏大量复制，肝细胞出现更严重的损伤，会加快肝纤维化、肝硬化甚至是肝癌的发生。近年来，大量临床研究发现，对于经治复发患者需要采取与初治患者不同的治疗方案，才能提高疗效，预防耐药，延缓疾病进展。”
　　因此，高志良特别强调，不能将经治复发患者与初治患者一视同仁，对于“新”患者，要详细了解他以往的用药史、治疗情况以及停药原因，再给出治疗方案。“经治复发概念是乙肝治疗特有的，这一概念在专科医生中有一定知晓率，但还是有许多医生认知不足，患者更是闻所未闻，所以尽快提高大家对乙肝经治复发的重视程度，对治疗来说非常必要。”

对策：乙肝经治复发 联合治疗是趋势
　　对于经治复发患者，高志良给出明确建议：“在以下两种情况下，特别建议联合治疗：第一，对于未达到停药标准的复发患者，特别是既往有耐药史者，再治疗时建议联合治疗；第二， 对于经治患者复发时乙肝病毒水平高的患者，或者已经明确是肝硬化的乙肝患者，再治时建议给予联合治疗。”
　　2011年发表的《核苷（酸）类药物联合治疗慢性乙型肝炎专家建议》提到：联合治疗药物选择的基本原则是：无交叉耐药、具有相加或协同作用和不增加药物不良反应。而据了解，在目前我国上市的口服抗病毒药物中，仅阿德福韦酯与其他药物无交叉耐药位点。专家建议，在口服抗病毒长期联合治疗方案中，以拉米夫定和阿德福韦酯联合治疗的循证依据较充分，实验已证实拉米夫定和阿德福韦酯有协同作用，即拉米夫定可以抑制阿德福韦酯的耐药病毒，阿德福韦酯可以抑制拉米夫定的耐药病毒。

专家提示：乙肝治疗注意三点事项
　　采访结束时，高志良总结了以下三点建议供大家参考：
　　第一，乙肝治疗要做好长期斗争的准备，即使是达到停药标准的患者，也要坚持定期复查，目的是及时发现复发和一些其他病变。停药以后的一年之内，要求三个月复查一次，一年以后，可以半年复查一次。
　　第二，一旦发现复发以后，要在医生的指导下，重新开始抗病毒治疗。
　　第三，再次治疗时，要吸取第一次治疗的经验教训，要坚持规范治疗，不要急于停药，一定要在专科医生的指导下，完成满意的疗程才停药，如果实在停不了药的话，也要做好长期斗争的准备。