乙肝复发的根源与对策

　　自上世纪60年代乙肝病毒被发现以来，人类在对抗乙肝的战斗中目标逐渐清晰明确，所有的火力都聚焦在乙肝病毒——这个导致肝炎、肝硬化、肝癌等一系列疾病进展的罪魁祸首身上。经过近半个世纪的努力，通过抗病毒药物的发明和广泛使用，我们已经能够抑制乙肝病毒复制，减缓疾病进展，但要彻底清除乙肝病毒还有很大的难度。到目前为止，乙肝还是不可根治的疾病，治疗、停药、复发、再治疗是大多数乙肝患者都要经历的过程。据估计，目前我国慢性乙肝复发人数超过百万，如何减少乙肝复发、复发后如何治疗已成当前乙肝控制的重要问题。值此世界肝炎日之际，我们一起来听听成军教授、陈新月教授和徐小元教授三位乙肝专家为大家点评乙肝复发的根源与对策。

点评专家

成军：北京地坛医院副院长、肝病中心主任、传染病研究所所长
陈新月： 北京佑安医院肝病科主任医师、教授、特需病房科主任
徐小元：北京大学医学部传染病学系主任、博士生导师、第一临床医院感染疾病科副主任

乙肝复发病毒起了决定性作用

　　北京地坛医院副院长成军教授在最近举办的 “慢性乙型肝炎复发再治现状及对策专家媒体见面会”上指出：“乙肝停药以后为什么会复发？乙肝病毒的继续复制起了决定性作用。乙肝病毒以cccDNA的结构长期残留在肝细胞的细胞核中，非常顽固，难以被彻底清除。有些病人经过抗病毒治疗，表面抗原转阴，出现了表面抗体，但是做肝穿的时候还可以查到cccDNA，所以从医学上来说乙肝谈治愈是非常难的，只要病毒没有清除，停药后就可能随时会复发。”

乙肝复发 与自身免疫力弱有关

　　我国乙肝复发人数众多，与遗传背景也有关系。我国大多数乙肝都是母婴传播，新生儿出生时，乙肝病毒就已经存在于体内，免疫系统不能识别乙肝病毒，拿乙肝病毒当成自身的一部分，等到成年后由于病程已经很长，免疫应答可能不完全。因此停药后，药物对乙肝病毒的打压消失了，患者对乙肝病毒的免疫力又比较弱，使乙肝病毒的继续复制成为可能。

乙肝停药 复发比例在50%以上

　　一些乙肝患者复发后，会怪罪以前使用的抗病毒药物，觉得药物疗效不好。针对这种现象，成军教授强调：“乙肝的抗病毒治疗是全世界公认的治疗乙肝最有效的方法，抗病毒药物可以有效抑制乙肝病毒复制，减少乙肝病毒数量，延缓乙肝向肝硬化、肝癌的进展。无论是我国还是其他国家的乙肝治疗指南，都明确指出抗病毒是治疗关键。从1998年第一个口服抗病毒药物拉米夫定上市至今的十几年里，乙肝导致的重症肝炎、肝硬化和肝癌已经明显减少。但由于抗病毒药物只是抑制病毒复制，不能杀死病毒，因此，停药后，一有风吹草动，乙肝病毒就会继续大量复制。有研究显示，目前临床上应用的所有口服抗病毒药物停药后复发比例都在50% 以上，干扰素治疗过的乙肝患者也存在复发现象。”

乙肝复发 治疗难度加大 可采用联合治疗方案

　　乙肝复发——病毒载量增加、肝功能升高，这背后隐藏的是疾病进展、治疗难度加大和患者信心减弱等棘手问题。乙肝复发以后，能够引起肝炎活动，导致炎症发生，加快疾病进展过程。肝功能失代偿的患者，因为复发导致病情恶化甚至致死的病例也有发生，应引起大家的高度重视。

　　乙肝初治病人没有接触抗病毒药，治疗背景很清楚，治疗起来相对比较简单。但复发的病人病史很复杂，以前用过什么药、效果怎样、停药原因是什么，都要考虑。 “接受过抗病毒治疗复发的乙肝患者，体内的病毒比较复杂，他们得病的时间比较长，炎症的程度也比较重，因此与初治的患者相比，再次治疗的策略，药物选择和对患者的要求都不一样。”陈新月教授介绍：“对复发的乙肝患者，应积极开始抗病毒治疗，积极治疗的含义体现在快和联合，一经发现，马上开始再治，同时采取联合治疗方案，原则是选取没有交叉耐药位点的两种药物同时服用。比如拉米夫定联合阿德福韦酯的治疗方案，两个药可以起到对乙肝病毒互相管制协同作用的效果，拉米夫定能够抑制阿德福韦酯的耐药病毒，阿德福韦酯又可以对拉米夫定不敏感的病毒起作用。这两个药物联合，确实能把病毒尽可能控制在较低水平，让耐药不发生，延缓疾病的进展。同时，这两种药一起吃，比较安全，可以坚持长期治疗。”

　　陈新月教授同时介绍：“联合治疗也可以是核苷类药物和干扰素的联合，但还是有一些不足之处，就是对部分人有效，还有一部分人没有效，另外一些不适合用，因为干扰素使用面较窄，比如甲状腺功能异常、肾功能不好、心脏功能不好，或者说岁数大、白细胞血小板低的患者，加上干扰素他就耐受不了。另外从安全性的角度考虑，干扰素不能和替比夫定一起使用。”

减少乙肝复发 严把停药、监测两道关

　　减少乙肝复发，需要医生和患者的共同努力。徐小元教授指出：“医生在制定乙肝治疗方案时要综合考虑，一定要做到治疗方案个体化。目前口服抗病毒药物有四种，有的疗效强，有的安全性好，不同患者对药物的应答情况也有差别，要根据患者的具体情况进行选择，不能一刀切。一味选取强效药物，患者有可能因为安全性或经济负担过重而中途停药，会为乙肝复发留下隐患。另外对乙肝患者而言，特别是年龄超过40岁和e抗原阴性的患者，停药更要三思而行，即使达到停药标准也要再坚持至少一到两年的抗病毒治疗，我国乙肝新版指南也指出：巩固治疗时间越长，复发率越低。”

　　对于已经停药的乙肝患者，徐小元强调：“在停药期间，患者还是要坚持半年一次的定期检查，包括乙肝病毒数量、肝功能、B超等，随时保持警惕。”监测首先看病毒是不是在复制，就是HBV DNA的载量高不高，在高的情况下看肝脏有没有受到损害，如果肝功能是正常的，虽然病毒在复制但处于一种平衡状态，就没有必要去管它，只是需要监测。如果说肝功能不好，说明病毒已经引起肝脏炎症，在这种情况下就要用抗病毒治疗，能够取得比较好的效果。如果已经是肝硬化了，又发现有乙肝病毒，肯定就要马上治疗。

熬夜看比赛 警惕乙肝复发

　　徐小元指出：“不良的生活方式也会增加肝脏负担，导致免疫力下降，引起乙肝复发。比如饮酒、劳累、乱用药物、生活不规律等。”由于时差的关系，一些比赛都是在夜间进行，乙肝朋友要注意熬夜看比赛的时间不要太多，注意劳逸结合。

新闻事件链接

　　7月5日，在北京举行的“慢性乙型肝炎复发再治现状及对策专家媒体见面会”上，北京地坛医院副院长成军教授、北京大学医学部传染病学系主任徐小元教授指出：“不规范停药现象的普遍存在，使乙肝复发现状更加严峻。”“坚持长期抗病毒治疗不是一件容易的事，患者用药吃吃停停，或由于感觉不到明显症状、经济原因等而停药的人不在少数。”成军教授表示。一项针对患者依从性的万人调研结果发现：63%的慢性乙肝患者在口服抗病毒药物过程中都曾经有过自行停药的行为，停药后，有57%的患者病情加重。

　　目前在我国，慢性乙肝停药复发比例超过50%。由于导致乙肝复发的根本原因是乙肝病毒的继续复制，因此复发后的再治疗必须得到重视。由于乙肝复发再治患者在治疗背景及治疗方案上均与初治患者有所区别，因此再次治疗时，建议患者主动与医生沟通以往的用药史、治疗效果、停药情况，以便医生制定有针对性的再治疗方案。

名词解释

　　乙肝复发 2011年年底，乙肝领域近20位专家联名发表了《核苷（酸）类药物联合治疗慢性乙型肝炎专家建议》，首次对乙肝复发再治给出了明确的定义：曾经接受过口服抗病毒治疗24周以上，其间由于各种原因停药后，病情再次复发（乙肝病毒阳性，ALT大于2倍正常值），需再次进行口服抗病毒治疗。