重视抗病毒基础上的抗肝纤维化治疗

　　来源：中国医学论坛报 作者：上海中医药大学附属曙光医院肝硬化科 成扬

　　抗病毒治疗能够在一定程度上抑制HBV复制，促使肝病缓解，但在临床实践中并未能像人们厚望的那样能够解决所有问题。　

　　抗病毒治疗是重要突破，但不能解决所有问题

　　HBeAg甚至HBsAg血清学转换不等于乙型肝炎被治愈 急性乙型肝炎恢复期HBsAg转阴者中，有55%左右的患者血清中长期存在HBV DNA，有报告显示，急性肝炎后30年患者肝内仍有病毒基因组。　

　　HBsAg自发性或经抗病毒治疗阴转的患者中，28%～94%血清和肝内存在HBV DNA，此种情况不仅见于慢性肝病患者，也见于无肝损害证据的献血者，此种HBsAg阴性血清具有传染性，可引起输血后肝炎和母婴传播。　

　　HBsAg已阴转而HBV DNA仍呈阳性的原因包括：病毒变异；病毒整合后表面基因重排或病毒表达蛋白的抗原性改变；HBsAg检测技术不够灵敏；抗原隐藏于HBsAg复合物中；病毒整合入肝组织中；外源性因素如酒精、合并丙型肝炎病毒感染等，干扰HBV抗原的表达。　

　　原有肝硬化的患者治疗后尽管出现生化学和病毒学应答，仍可发生门脉高压等并发症 有学者发现，在对照组与干扰素治疗组之间，或HBeAg阴转或未阴转组患者之间，肝硬化并发症发生率并没有差异。　

　　即使在发生HBsAg血清学转换者中，如果因化疗或器官移植引起免疫抑制，HBV也可再激活，肝外组织(淋巴结)和肝细胞外(胆管细胞)储池内HBV仍存在。　

　　对转氨酶正常的慢乙肝，目前尚无有效的抗病毒治疗方法 无论是α干扰素抑或各种核苷类似物，均将转氨酶升高作为治疗指征，而对于血清转氨酶正常的无症状“携带者”，现有的抗病毒治疗无明显效果，因此一般不将其作为抗病毒治疗对象。　

　　但是转氨酶正常不一定代表肝脏组织结构正常，这些患者发生肝硬化和肝癌的并不罕见，另外已发生肝硬化和肝细胞癌者在病史中也不一定有转氨酶升高。　

　　目前认为，乙肝抗病毒治疗的最佳时机是肝脏炎症出现，转氨酶水平升高之时。可是对于众多乙肝现症感染患者来说，符合这种情况的人很少。抗病毒治疗的禁忌证较多，许多患者并不能够耐受。　

　　在抗病毒基础上，重视抗肝纤维化治疗

　　肝纤维化是包括慢乙肝在内的各种慢性肝病发展的共同途径，也是进一步向不可逆转肝硬化发展的必经之路。慢乙肝的发展过程与纤维结缔组织的增生有密切关系。　

　　随着疾病进展，肝内细胞外基质（ECM）进行性增加，胶原组织大量形成，向肝小叶内伸展，侵入肝实质，在汇管区靠拢，形成纤维间隔，肝血循环被破坏，肝细胞变性坏死，再生肝结节形成，达到肝硬化程度，因此阻断肝纤维化的形成和发展，也是防止病变向肝硬化发展的必然环节。　

　　肝星状细胞（HSC）活化是肝纤维化的核心事件。HSC活化存在两条途径：一是病因刺激损伤的肝细胞、枯否细胞和内皮细胞等合成分泌一系列细胞因子，由此激活HSC合成 ECM，这被称为“旁分泌途径”；二是HSC活化后合成各种细胞因子，自我进一步激活，这被称为“自分泌途径”，自分泌途径一旦开放，即使没有病因的进一步刺激，肝纤维化仍然能够主动进展。因此病因治疗与原发病治疗并不能够完全替代抗肝纤维化治疗。　

　　抗病毒治疗与抗肝纤维化治疗二者之间不能够互相替代，而是相辅相成、互相促进的。抗肝纤维化治疗能够与抗病毒治疗起着协同作用，两者相得益彰，既有利于病毒的抑制与清除，也有利于肝组织病理损伤的改善与修复，延缓或者阻止肝硬化的形成。