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3位专家谈乙肝抗病毒治疗新视点——
乙肝战略管理·大众版

在“硝烟弥漫”的商界，战略管理是企业稳固核心竞争力的筹码。人才配比巧妙，时间管理得当，才能实现降本增效。对于普通百姓而言，与疾病抗衡的“拉锯战”也与商战类似。要想完胜，必须深谙战略管理的门道。那么，在面对乙肝这位宿敌时，公众该怎样制定抗病毒治疗战略呢？在“5·19世界肝炎日”来临前，本刊特别采访了三位相关领域的专家。

上海交通大学医学院附属仁济医院夏强教授：

从被动接受到主动改变

“我会不会也像老乔那样先是肝硬化，再恶化成为肝癌。他原本有机会做肝移植手术的，还没等到肝源就这么走了。”这是一位53岁乙肝患者的感慨。几许担忧、几许无奈。目前全球乙肝感染者中每年约有50万人死于由慢性乙肝病毒感染所引起的肝硬化或肝细胞癌。一旦疾病进展至终末期，此时唯一有效的治疗方案只能是接受肝移植。很多患者不得不面对供体紧张的客观事实，最终在等待肝源的过程中绝望地离开人世。

“以往乙肝患者总是习惯于被动接受疾病进展的现状，殊不知自己其实也可以主动扭转结局，避免悲剧的发生。”上海交通大学医学院附属仁济医院器官移植中心主任夏强教授表示，如果能在肝炎阶段就积极进行规范的抗病毒治疗，延缓疾病进展，可以将做肝移植的时间延后，甚至最终摆脱接受肝移植的命运。比如最近发布的拉米夫定4006研究10年的随访结果表明，有部分早期肝硬化患者经过长期治疗后75%的患者达到了组织学的改善，延缓了疾病的进展。“我在临床工作中就遇见过这样的病例：有些肝硬化病人或者处于肝硬化失代偿期的病人，本来有可能成为肝移植潜在的受者。正是因为经过规范的抗病毒治疗，使他们最终幸运地从受者名单里出局了。”专家的这番话透露出这样了一个道理：通过规范的抗病毒治疗，可以减少肝移植潜在的受者。

说到这里，也许有人会问：是不是抗病毒治疗只对未走到肝移植阶段的乙肝患者才有效？一旦不得不面临肝移植，或已经接受肝移植，就不用再进行抗病毒治疗？对于这样的疑问，夏强教授给出掷地有声的答案。首先，持续规范的抗病毒可以帮助患者在比较好的状态下接受手术，比如将病毒复制控制在最低点的时机来做移植。这样比较有利于移植后的长期有质量生存。而对于已经做了肝移植的患者，移植后的抗病毒治疗也同样重要。

夏强教授进一步解释：尽管接受了肝移植相当于把乙肝病毒的老巢一窝端，但并不代表血液中和身体其它器官中的乙肝病毒会全部清除掉。如果此时忽略抗病毒治疗，可能又会走回肝病复发的老路。因此专家告诫接受肝移植的患者术后必须具备良好的随访系统，一般情况下建议终身服用免疫抑制剂和抗病毒药物，让新的肝脏不再受到病毒感染。

复旦大学附属华山医院施光峰教授：

拿捏时间管理门道

由于乙肝病毒无法被彻底清除，治疗必须长期进行。于是，身处这场拉锯战的乙肝患者便提出了各种与时间有关的疑问。如何打好乙肝治疗时间管理战？复旦大学附属华山医院感染科主任施光峰教授特别提出了以下两个时间关键词。

第一个关键词是“24个月”。 2年，这是中国乙肝防治指南对核苷（酸）类药物抗病毒治疗时间的最基本底线。然而，在真实生活中并不是所有人都能做到这点。有些患者急于求成，用药1年后见到短期内指标改善，就急着停药。结果却是HBV DNA平均值水平都出现大幅度反弹。最终只得自尝“速胜论”的苦果。

施光峰教授特别强调，24个月只是抗病毒治疗最基本的时间标准线。对于许多患者甚至需要持续更长时间。也正是因为乙肝治疗的长期性，口服抗病毒药物的安全性问题也是医生比较重视的问题，一般在选药时会选择上市时间较长、应用人群较广的药物，同时建议患者在治疗中应定期进行监测。患者应当听取专业医生的指导坚持治疗，稳步走向治疗终点。

第二个与时间有关的关键词是“24周”。这个时间点是耐药管理黄金时间窗。换句话说，在治疗进行到6个月时，患者可以主动出击进行有效的耐药干预措施。之所以要谈到这个问题是因为现在有不少患者对“耐药”过度恐惧。针对这个问题，施光峰教授指出，耐药的出现虽不可避免，对于它所产生的后果却可以科学地加以干预。

施光峰教授表示，乙肝耐药的发生一般都需要经历一个过程。在出现临床耐药之前，会有多种端倪和指标显现。 24周就是发掘端倪一个关键时间点。这个时间点相当于体育比赛的局点，医生可以在此时及早发现耐药迹象，并通过调整治疗方案来巧妙避免严重耐药的发生，比如，服用拉米夫定的患者若在治疗24周后发现的乙肝病毒水平若小于等于1×103拷贝/毫升,则说明半年的疗效不错，也预示着单药的远期疗效会比较理想，可以继续单药治疗。若大于1×103拷贝/毫升，可在单药的基础上联合使用不同耐药位点的阿德福韦，抑制乙肝病毒复制的不同位点，达到更好的治疗作用，耐药率更低。由此可见，对于耐药问题，患者不能走上极端。找准时机，主动出击，也有机会轻松跨过耐药壁垒。

上海中医药大学附属曙光医院陈建杰教授：

设定合适的心理预期

好高骛远、急功近利、不切实际……这几条职场处事大忌同样也是乙肝防治攻略的大敌。有些乙肝患者盲目给自己设定一个治疗期限，一旦指标未出现明显好转就抱怨连连。有些患者家属自行预测治疗终点，对于长期治疗所需的费用没有提前打算，开始时一股脑儿重叠用药，到后来又因费用问题在用药剂量上缺斤短两。对于患者或家属的以上错误做法，上海中医药大学附属曙光医院肝炎科主任陈建杰教授提出了自己的看法。“不评估自己的疾病进展程度和个体情况就盲目地给自己设定诸如短期内转阴、1年内停药这样不切实际的目标，这样做显然是不对的。”陈建杰教授首先抛出了他的观点。专家指出，乙肝治疗是一个漫长的过程，同一种治疗方案用在不同患者身上就可能出现不同的结果。因此，尽管可以在综合评估患者病情的条件下制订治疗方案，大致勾勒治疗进展及治疗终点，但难以做到分毫不差地预估。如果患者不与医生充分沟通，而是主观地给自己设定不适合自己的治疗目标，那么当结果与目标不一致时，就会出现自暴自弃的心态，导致擅自换药甚至停药这样的行为发生。而这么做也许就会让之前的抗病毒治疗功亏一篑。

事实上，良好的医患沟通就可在一定程度上避免上述情况的发生。医方通过与患者的沟通，了解到与疾病有关的全部信息，才能够做出正确的诊断和治疗。提前告知患者大概的可能与基本情况，根据治疗时机，病情，经济条件进行综合评估，制订个体化治疗方案。在选择药物时，除了安全性及疗效外，医生还会将患者的经济承受力纳入考虑范畴，进行疗效与成本的分析。在整个采访过程中，陈建杰教授反复强调，没有最好的药，只有比较合适的药。只有因人而异，随时根据实际情况来调整方案，才能打出漂亮的乙肝治疗“拉锯战”。