抗病毒？还是随访？-“都是ALT惹的祸”

2010年04月13日 来源：中国医学论坛报 作者：首都医科大学附属北京友谊医院 尤红

　　每当提到丙氨酸氨基转移酶（ALT）作为决定慢性乙肝是否需要抗病毒治疗的重要指标时，我都想把那首流行广泛的歌曲“都是月亮惹的祸，那样的月色太美太温柔……”改编成为“都是ALT惹的祸，那样的ALT太高（低）太迷惑……”。　

　　ALT水平有助于判断慢性乙肝患者是否需要抗病毒治疗，其升高也有助于引起临床医师的注意。2006年《美国医学会杂志》上的REVEAL研究和2004年《英国医学杂志》发表的研究均显示，ALT升高可增加肝癌和死亡危险。但ALT仅能间接反映肝脏炎症坏死程度，且与纤维化程度无明显相关。　

　　国内外多数指南都推荐，对于HBV复制的患者，ALT的2倍正常上限（ULN）是开始抗病毒治疗的时机。但须注意的是，对于 ALT过高、过低或不高不低者，医生应更仔细、全面地考虑相关因素，以便作出是立即抗病毒治疗或是密切观察的决定。　

　　1. ALT> 400 U/L（或10×ULN）　

　　对于ALT>400 U/L，特别是HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者，因为其此时存在自发血清转换的可能，可考虑暂不行抗病毒治疗，而进行密切观察。2009年《胃肠病学》杂志上韩国学者的研究也显示，此时HBeAg血清学转换率等指标在抗病毒和不抗病毒患者之间无显著差异。　

　　但应特别注意的是，在密切观察中，如发现患者出现胆红素明显升高等重症化趋势，则须立即开始进行核苷类似物的抗病毒治疗。　

　　2. ALT< 40 U/L（或1×ULN）　

　　国内外绝大多数指南均建议对此类患者每6～12个月随访1次。但是，这类患者中确实有些会在随访中出现ALT升高。　

　　2009年《胃肠病学》杂志上印度学者对217例HBeAg（-）无症状的慢乙肝患者随访的研究显示，每年约有4.3%的患者ALT升高＞2×ULN伴HBV DNA>105 copies/ml，5年和10年的累计发生率为10.8%和47.3%。如果每3个月检查3次，可发现90%以上的ALT反弹。因此，对这部分患者应进行较密切随访，如有慢性乙肝病情活跃或进展的证据，应采取抗病毒治疗。　

　　3. ALT=40～80 U/L（或1～2×ULN）　

　　此段ALT常被称为灰区，此时最好进行每3～6个月的严密随访或积极推荐肝穿刺检查，特别是对于大于40岁、男性、有HCC家族史或较高HBV DNA水平者更是如此。　

　　但是，ALT检测和所谓正常值的设定也有较多问题。2009年《肝脏病学》上的研究显示，在美国不同的医院之间，因使用不同检测方法，其ALT正常上限参考值有较大差异。这使得对ALT这个“惹祸”的指标，须有更多、更深入的研究。