正确运用指南:科学治疗乙肝

2010年04月13日 来源：中国医学论坛报 作者：上海第二军医大学长海医院 万谟彬

　　2005年我国推出的《慢性乙型肝炎防治指南》（《指南》）对于规范治疗慢性乙肝起了重要作用。但近年仍可见到像王德扬教授来信中所提到的不规范现象。其中有不按《指南》要求适时进行抗病毒治疗的，也有超越《指南》适应证随意扩大治疗范围的。在我国更新版《指南》即将出台之际，我们借此机会再次强调，正确解读和运用《指南》，规范慢性乙肝的治疗具有重要意义。　

　　严格掌握治疗人群 不要随意扩大指征　

　　确有一些研究证实，丙氨酸氨基转移酶（ALT）轻度升高甚至正常的慢性乙肝患者有明显的肝脏炎症甚至肝纤维化或肝硬化，特别是在年龄较大（40岁以上）、HBeAg阴性、未经定期随访证实肝功能正常的患者中较多见。这些患者应及时接受抗病毒治疗。但是，对于这部分患者，有的医师有一种不准确的解读或误解，认为大多数ALT轻度升高患者都可能有中度以上炎症甚至肝硬化，都必须及时治疗，以致出现治疗人群扩大化。　

　　在我的临床实践中，就碰到不少因适应证把握不准，疗效不佳，导致患者身心和经济损害及后期治疗困难的案例。根据我的经验，ALT轻度升高的年轻患者更多的是免疫反应弱，肝脏炎症反应轻。目前的治疗手段对这些患者更多的是“鞭长莫及”。另外也有的医师未从我国实际出发，照搬国外文献，下调ALT正常值上限，放宽治疗适应证，导致疗效不佳情况的发生。　

　　我个人认为，我国《指南》中提出的治疗适应证并不偏严格，是符合中国国情的。因此，建议在更新版《指南》发布后，应及时组织宣传和解读，进一步规范慢性乙肝治疗。　

　　科学把握治疗终点 不要盲目追求“夺金”　

　　在2009年欧洲更新的指南中，HBsAg消失是理想终点，HBeAg血清学转换是满意终点，HBV DNA抑制是基本终点。这给我们两点启示，一是说明不同的患者，治疗终点不同；二是治疗终点不是一步达到，而是分步实现的。　

　　欧洲和中国的慢性乙肝存在一定差异。白种人慢性乙肝患者的治疗应答较好。但即使如此，欧洲患者能达到理想终点者也是非常少见的。理想终点并不一定是“治疗终点”，而是取得满意终点或基本终点后的“治疗结局”。把理想终点作为“夺金”治疗目标来追求是不现实和不符合大多数患者利益的。　

　　我在门诊不乏见到这样的患者，干扰素治疗了1年，HBV DNA均未得到有效控制，仅因HBsAg滴度在逐渐下降仍在医生鼓励下坚持不懈“夺金”；也有的患者经干扰素治疗达到满意终点已1年多，本可停药观察，但仍孜孜不倦地走在漫漫“夺金”之路上。　

　　因此，在更新版《指南》即将发布之际，强调个体化确定治疗目标，科学把握治疗终点，不要盲目追求金牌是至关重要的。　

　　准确理解停药指征 不要盲目延长疗程　

　　慢性乙肝治疗困难，核苷（酸）类似物治疗持续时间长，犹如逆水行舟。但只要方法得当，持之以恒，是可以达到停药指征，获得满意疗效的。如患者无肝硬化等严重并发症，并不需要终生治疗。我国《指南》提出的核苷（酸）类似物治疗慢性乙肝基本停药指征较目前国际上其他学会的指征较严格，停用后复发比例较低，是符合中国国情的。　

　　提出适合的停药指征对大多数患者是有利的，也是必要的，可减少不必要的经济负担和药物不良反应。　

　　我在临床中遇到有的患者不愿接受核苷（酸）类似物治疗，其重要原因之一就是听有的医师说不能停药，要终生治疗。其实这种担心是多余的，这种对疗程的理解是不准确的。达到停用指征停药的多数患者能维持应答，即使是可能复发的患者，只要对其密切观察，及时发现复发迹象，予以及时再治疗，仍然是有效和安全的。