关于慢性乙肝抗病毒治疗的几点建议

2010年04月13日 来源：中国医学论坛报 作者：宁波市传染病医院 缪正秋

　　一部分乙肝患者能自发产生血清学转换，但却接受了长期抗病毒治疗，由此引发一系列不必要的问题，如经济压力、精神负担、生育问题、耐药及不良反应等。另一方面，部分肝功能正常或轻微异常患者，未给予持续的抗病毒治疗，但最终却演变为肝硬化、肝癌......　

　　《指南》中关于慢性乙肝抗病毒治疗的适应证还有待进一步完善　

　　HBV感染的自然史显示，大多数感染者（主要是成人期感染）在免疫清除期后，会进入非活动或低（非）复制期，部分HBeAg阳性的慢性乙肝患者会出现自发性HBeAg血清学转换，一小部分还可产生抗HBs抗体。因此，并不是所有处于免疫清除期的患者都必须接受抗病毒治疗。　

　　慢性乙肝治疗的总体目标明确指出，抗病毒治疗的对象应该是可能进展为肝硬化、肝细胞癌（HCC）或肝功能失代偿的患者。把所有丙氨酸氨基转移酶（ALT）≥2倍正常上限（ULN），HBV DNA>105 copies/ml（对于HBeAg阴性为>104 copies/ml）的慢性乙肝患者都作为抗病毒治疗的对象，范围显然过大。　

　　而美国学者的研究则提出了另一方面的问题。这是一项前瞻性研究，369例HBsAg阳性患者接受84个月随访后，有30例发展为HCC，37例死于非HCC性肝脏相关并发症，但其中只有20%~60%和20%~70%的患者具有指南所推荐的抗病毒治疗指征。研究者认为，当前的一些指南或规范中关于乙肝抗病毒治疗适应证的建议可能不够敏感。　

　　因此，进一步完善慢性乙肝抗病毒治疗适应证，是亟待解决的问题。　

　　重视对宿主因素的研究与干预　

　　在现有的抗乙肝病毒研究中，关于病毒因素的较多，例如病毒载量、病毒基因型、病毒变异及耐药等与预后的关系。　

　　但对于宿主因素（遗传、年龄、性别、免疫状态、行为习惯、心理因素、工作情况及饮食）的研究却很少。针对性地干预某些宿主因素很有必要，如提高患者的特异性免疫功能。　

　　在临床上推广HBsAg定量、HBV DNA定量、HBV基因型的检测　

　　HBsAg定量可反映HBV细胞内共价闭合环状DNA （cccDNA）水平。研究显示，治疗期间HBsAg水平下降与否，可预测抗病毒治疗的效果与预后。　

　　研究提示，HBV基因型C型与HCC发生关系密切，此外，对患者基因型的检测也可为治疗药物的选择提供参考。　

　　采用实时聚合酶链反应（PCR）可定量检测HBV DNA。对于采用核苷类似物进行抗病毒治疗的患者，至少应在24周及停药前进行HBV DNA定量检测，以预测疗效。