综述：慢性乙型肝炎儿童的管理

　　编者按：近期发表在《World J Gastroenterol》的一篇综述回顾性总结了慢性乙肝病毒感染特殊人群的管理，包括合并肾病患者的管理、慢性乙肝儿童的管理、乙肝孕妇的管理以及应用化学药物或免疫抑制剂治疗患者的管理。医脉通将陆续编译报道，敬请期待。本期医脉通编译其中慢性乙肝儿童的管理部分，与读者共享。文献阅读：World J Gastroenterol 2015 Feb 14;21(6):1738-1748

　　大多数儿童能够保持在慢性乙型肝炎免疫耐受期直到童年的晚期或青少年时期。这一期的特点是病毒载荷非常高，转氨酶浓度正常，肝活检没有活跃期肝病。在免疫耐受期，目前可用的慢性乙型肝炎治疗方法没有明确的益处，不应该应用。然而，免疫耐受期的儿童应该每6-12个月监测一次转氨酶浓度，因为有些儿童会进展到乙肝免疫活跃期。在免疫活跃期，会出现病毒载荷降低，转氨酶浓度升高，并出现纤维化炎症。根据目前的指南，免疫活跃期HBV DNA浓度≥ 2000 IU/mL，丙氨酸转氨酶浓度持续高于正常值上限的1.5倍[HBeAg(+)的儿童，超过6个月，至少2次；HBeAg(-)的儿童，超过12个月，至少3次]是治疗的适应症。这时候也应考虑肝活检。一旦出现中重度的炎症或纤维化，就应该进行治疗。

　　关于慢性乙型肝炎的治疗，小样本的研究显示，常规应用干扰素α治疗24周可以加速HBeAg的清除和HBe抗体的血清转化。关于应用干扰素α治疗的儿童的研究中也有报道称，肝组织学得到了改善和HBsAg清除率得到了提高。一些研究中，转氨酶浓度升高，病毒载荷降低和肝组织活检中炎症反应的加重都提示干扰素α治疗的缓解率较高。

　　关于核苷酸类似物，包括288位HBeAg(+)的慢性乙型肝炎儿童的重要的随机试验显示，拉米夫定治疗52周的耐受性很好，可以使23%的儿童产生病毒学应答（HBeAg清除、HBV DNA检测不到），而安慰剂仅能使13%的儿童产生病毒学应答(p = 0.04)。然而，应用拉米夫定治疗52周时，19%的儿童患者出现了药物抵抗。更近的一个包含106位青少年（12-18岁）慢性乙型肝炎患者[91% HBeAg(+)]的研究显示，应用替诺福韦治疗73周可以使89%的患者达到病毒学应答，而应用安慰剂的患者中该数据为0%(P< 0.001)。应用替诺福韦治疗的患者中，74%的患者丙氨酸转氨酶浓度变为正常，而应用安慰剂治疗的患者中该数据为31% (P< 0.001)。然而，两组中HBeAg的清除率没有差异。丙氨酸转氨酶高和病毒载荷低的患者应用替诺福韦治疗后缓解率较高。替诺福韦安全性很高，没有患者出现药物抵抗。

　　目前的指南推荐慢性乙型肝炎的儿童患者应该应用保守的治疗方法，并进行仔细的治疗评估。干扰素是首选的药物，而核苷酸类似物是二线的治疗药物。已经证实干扰素能够用于≥ 1岁的儿童，剂量为6 MU/m2 (最大剂量10 MU/m2) ，每周3次，治疗6个月。相反，聚乙二醇干扰素还未被批准用于慢性乙型肝炎的儿童患者的治疗。拉米夫定和恩替卡韦已经被批准用于≥2岁的儿童，阿德福韦和替诺福韦已经被批准用于≥16岁的青少年。拉米夫定的剂量为3mg/kg•d（最大剂量为100mg），每天一次，其他核苷酸类似物可以应用成人的常用剂量。儿童应用这些药物的最佳治疗时间还不清楚。目前的情况下，在HBeAg血清转化后还至少应该继续治疗6-12个月。现在还未确定未达到HBeAg血清转化的患者的治疗时间。