东西融合之都，肝病治疗之争

　　[ApASL 2015]王贵强教授：东西融合之都，肝病治疗之争

2015年APASL的主题是“肝病新视角：从东方到西方”。围绕该主题，大会主办方特别安排了两场特邀报告，探讨肝病临床实践中值得关注的问题。我们就报告主要内容，对北京大学第一医院王贵强教授进行了采访。

　　热点1：HBV阳性且ALT正常患者是否应接受治疗？

　　王贵强教授：香港的廖家杰（GeorgeKKLau）教授首先讨论了丙氨酸氨基转移酶（ALT）正常的乙肝病毒（HBV）感染人群是否需要治疗的问题。实际上，这是一个老生常谈的问题，但一直也没有定论，确实值得大家关注。

　　首先需要明确的一点是，ALT并不能百分之百反映肝炎活动度，ALT正常的人群并不意味着没有炎症坏死和纤维化进展，有患者在接受肝活检后有明确的炎症和/或纤维化，需要接受抗病毒治疗。

廖教授首先讨论了ALT正常值的定义，与欧美国家提到的男性<30IU/L，女性<19IU/L的标准相比，亚太地区还是以40IU/L作为正常值标准更为合适。关于正常值范围，目前我国检验学会给出的结果是<40IU/L，尚需进一步研究明确。此外，对于个体而言，自身的ALT动态变化对疾病进展的判断更有价值，例如12IU/L和38IU/L都属正常范围，但实际意义却不同。

　　廖教授对持续ALT正常（PNALT）的定义进行了解读，即在固定的间隔时间（至少2个月）中3次检查均在检测下限。

　　此次APASL公布的慢性乙肝亚太指南中将原来的“非活动携带者”修改为“低复制慢性HBV感染（LRCHB）”，廖教授对此进行了介绍，其定义为：乙肝表面抗原（HBsAg）阳性、乙肝e抗原（HBeAg）阴性和乙肝e抗体（抗HBe）阳性，HBV DNA<2000IU/L，持续ALT正常，肝组织学无或轻度炎症。

　　如何对待低复制慢性HBV感染者？亚太指南不建议进行抗病毒治疗。我国对这类患者的定义是HBV DNA<200IU/L（1000copies/ml），与亚太指南不同。由于低复制HBsAg携带和HBeAg阴性慢性乙肝的鉴别比较困难，因此临床医生不能大意。实际上，HBeAg阴性的慢性乙肝人群其ALT常常不是大幅度增高，而是低水平的，所以此类患者需要更加重视ALT监测和肝组织病理检查，或进行无创性肝纤维化检查。廖教授认为，HBV DNA的持续ALT正常患者，在临床实践中只需定期检查，不需要治疗。

　　我个人认为，这类人群应该做肝活检或其他无创性肝纤维化诊断，结合起来决定是否需要治疗。我国慢性乙肝防治指南也提到，对于40岁以上、有家族史，病毒载量和转氨酶未达到治疗标准的患者，也应该抗病毒治疗；此外，40岁以上、ALT正常者也应行肝活检以明确是否需要治疗。

　　热点2：是否应对无症状的轻度自身免疫性肝炎（AIH）患者实施治疗？

　　王贵强教授：新加坡李教授（Guan-Huei Lee）的报告包括以下几部分内容。首先，健康志愿者中抗核抗体（ANA）≥1：40者比较常见，国外报告为30%左右，国内报告约为6.7%。但是单纯ANA阳性不能诊断自身免疫性肝病，一定要结合肝损害情况，或有病理改变等佐证支持。

　　其次，该报告重点讨论了AIH患者的治疗适应证选择，即ALT正常的AIH患者是否需要接受治疗。对于这个话题确实存在争议。在美国等国际相关指南中，AIH治疗适应证包括绝对适应证和相对适应证。绝对适应证是ALT升高>5×正常值上限（ULN），免疫球蛋白（Ig）G水平升高>2×ULN，组织学有小叶融合肝炎或严重桥接样坏死病变等。而AIH的相对适应证是否需要治疗，目前没有定论。换句话说，ANA正常的AIH患者实际不是相对适应证人群，明确诊断AIH但ALT正常的人群是否接受治疗尚无定论。

　　Lee教授重点讨论了无症状轻度AIH患者的转归和治疗策略。一些数据显示，该类人群的整体预后还不错。但亦有研究显示，这类患者随访15年后发展至肝硬化的比例高达46%，随访10年的病死率为10%，提示所谓的无症状轻度AIH并非良性过程。我个人认为，明确诊断AIH且ALT轻度增高属于相对适应证，是需要接受治疗的。此外，肝病患者普遍自我感觉正常，症状不能作为治疗的指标。ALT正常的人群需要密切观察，若其球蛋白和ANA水平很高，建议进行肝穿以明确患者是否有炎症坏死和肝纤维化。

　　从临床实践来讲，AIH患者还是需要积极干预的，并通过肝穿组织学来决定是否需要治疗。这是由于免疫介导的疾病病情变化不是呈持续进展，而是呈阶段性变化，如果不积极干预，患者可能突然进展至较严重阶段，甚至是肝衰竭。

　　另外，AIH患者对激素治疗应答非常好，我们的经验是泼尼松30mg非常安全，因此不要因过多顾虑激素副作用而影响治疗决策。

Lee教授的报告结论认为，无症状AIH患者还是应该治疗的。在治疗决策中肝活检病理学检查非常重要，有条件的话要积极开展，无创肝纤维化诊断也是很重要的治疗参考。

　　对于治疗终点问题，Lee教授指出，在停止治疗前进行肝组织学检查是决定是否停药的唯一指标。我个人同意他的观点。由于AIH的停药复发率高，需要足够长的疗程，对于有肝硬化的AIH患者，建议小剂量泼尼松长期治疗。