东西融合之都,肝病治疗之争

  [ApASL 2015]王贵强教授:东西融合之都,肝病治疗之争

2015年APASL的主题是“肝病新视角:从东方到西方”。围绕该主题,大会主办方特别安排了两场特邀报告,探讨肝病临床实践中值得关注的问题。我们就报告主要内容,对北京大学第一医院王贵强教授进行了采访。

  热点1:HBV阳性且ALT正常患者是否应接受治疗?

  王贵强教授:香港的廖家杰(GeorgeKKLau)教授首先讨论了丙氨酸氨基转移酶(ALT)正常的乙肝病毒(HBV)感染人群是否需要治疗的问题。实际上,这是一个老生常谈的问题,但一直也没有定论,确实值得大家关注。

  首先需要明确的一点是,ALT并不能百分之百反映肝炎活动度,ALT正常的人群并不意味着没有炎症坏死和纤维化进展,有患者在接受肝活检后有明确的炎症和/或纤维化,需要接受抗病毒治疗。

廖教授首先讨论了ALT正常值的定义,与欧美国家提到的男性<30IU/L,女性<19IU/L的标准相比,亚太地区还是以40IU/L作为正常值标准更为合适。关于正常值范围,目前我国检验学会给出的结果是<40IU/L,尚需进一步研究明确。此外,对于个体而言,自身的ALT动态变化对疾病进展的判断更有价值,例如12IU/L和38IU/L都属正常范围,但实际意义却不同。

  廖教授对持续ALT正常(PNALT)的定义进行了解读,即在固定的间隔时间(至少2个月)中3次检查均在检测下限。

  此次APASL公布的慢性乙肝亚太指南中将原来的“非活动携带者”修改为“低复制慢性HBV感染(LRCHB)”,廖教授对此进行了介绍,其定义为:乙肝表面抗原(HBsAg)阳性、乙肝e抗原(HBeAg)阴性和乙肝e抗体(抗HBe)阳性,HBV DNA<2000IU/L,持续ALT正常,肝组织学无或轻度炎症。

  如何对待低复制慢性HBV感染者?亚太指南不建议进行抗病毒治疗。我国对这类患者的定义是HBV DNA<200IU/L(1000copies/ml),与亚太指南不同。由于低复制HBsAg携带和HBeAg阴性慢性乙肝的鉴别比较困难,因此临床医生不能大意。实际上,HBeAg阴性的慢性乙肝人群其ALT常常不是大幅度增高,而是低水平的,所以此类患者需要更加重视ALT监测和肝组织病理检查,或进行无创性肝纤维化检查。廖教授认为,HBV DNA的持续ALT正常患者,在临床实践中只需定期检查,不需要治疗。

  我个人认为,这类人群应该做肝活检或其他无创性肝纤维化诊断,结合起来决定是否需要治疗。我国慢性乙肝防治指南也提到,对于40岁以上、有家族史,病毒载量和转氨酶未达到治疗标准的患者,也应该抗病毒治疗;此外,40岁以上、ALT正常者也应行肝活检以明确是否需要治疗。

  热点2:是否应对无症状的轻度自身免疫性肝炎(AIH)患者实施治疗?

  王贵强教授:新加坡李教授(Guan-Huei Lee)的报告包括以下几部分内容。首先,健康志愿者中抗核抗体(ANA)≥1:40者比较常见,国外报告为30%左右,国内报告约为6.7%。但是单纯ANA阳性不能诊断自身免疫性肝病,一定要结合肝损害情况,或有病理改变等佐证支持。

  其次,该报告重点讨论了AIH患者的治疗适应证选择,即ALT正常的AIH患者是否需要接受治疗。对于这个话题确实存在争议。在美国等国际相关指南中,AIH治疗适应证包括绝对适应证和相对适应证。绝对适应证是ALT升高>5×正常值上限(ULN),免疫球蛋白(Ig)G水平升高>2×ULN,组织学有小叶融合肝炎或严重桥接样坏死病变等。而AIH的相对适应证是否需要治疗,目前没有定论。换句话说,ANA正常的AIH患者实际不是相对适应证人群,明确诊断AIH但ALT正常的人群是否接受治疗尚无定论。

  Lee教授重点讨论了无症状轻度AIH患者的转归和治疗策略。一些数据显示,该类人群的整体预后还不错。但亦有研究显示,这类患者随访15年后发展至肝硬化的比例高达46%,随访10年的病死率为10%,提示所谓的无症状轻度AIH并非良性过程。我个人认为,明确诊断AIH且ALT轻度增高属于相对适应证,是需要接受治疗的。此外,肝病患者普遍自我感觉正常,症状不能作为治疗的指标。ALT正常的人群需要密切观察,若其球蛋白和ANA水平很高,建议进行肝穿以明确患者是否有炎症坏死和肝纤维化。

  从临床实践来讲,AIH患者还是需要积极干预的,并通过肝穿组织学来决定是否需要治疗。这是由于免疫介导的疾病病情变化不是呈持续进展,而是呈阶段性变化,如果不积极干预,患者可能突然进展至较严重阶段,甚至是肝衰竭。

  另外,AIH患者对激素治疗应答非常好,我们的经验是泼尼松30mg非常安全,因此不要因过多顾虑激素副作用而影响治疗决策。

Lee教授的报告结论认为,无症状AIH患者还是应该治疗的。在治疗决策中肝活检病理学检查非常重要,有条件的话要积极开展,无创肝纤维化诊断也是很重要的治疗参考。

  对于治疗终点问题,Lee教授指出,在停止治疗前进行肝组织学检查是决定是否停药的唯一指标。我个人同意他的观点。由于AIH的停药复发率高,需要足够长的疗程,对于有肝硬化的AIH患者,建议小剂量泼尼松长期治疗。

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