贾继东：如何打破乙肝治疗“瓶颈”？

　　
　　当前乙肝治疗已进入平台期，如何在此基础上有所突破，使乙肝患者获得国际推荐的最优治疗、增加治疗的可及性，已成为肝病医生肩负的社会责任。

　　北京友谊医院贾继东教授是一名兼具临床医学知识、公共卫生思维和卫生经济学视野的医生，并在近年积极参与国家相关部门及世界卫生组织（WHO）肝炎公共卫生项目和乙肝指南制定，为改善患者治疗的可及性奔走呼吁。近期就我国乙肝疾病负担、治疗现状与问题、可能解决的办法对贾教授进行了采访。

　　1、我国乙肝疾病和卫生经济负担如何？

　　贾继东：我国现有9000多万慢性乙肝病毒感染者，其中约2800万为慢性乙型肝炎。近年，乙肝在我国法定传染病报告发病排序中一直位居前三，每年发现报告乙肝患者百万人左右。

　　由于乙型肝炎为慢性感染，病毒很难清除，因此随着时间延长，即使不发生新的病例，已有病例逐渐积累，经过慢性肝炎-肝硬化-肝癌漫长过程，今后数十年内乙肝相关疾病负担仍然比较严重。在过此高峰后，疾病负担才可能降低下来。

　　事实上，与之相对应的经济负担，也非常严重。慢乙肝、肝硬化和肝癌的治疗花费都在逐渐递增，加上我国人口基数大，乙肝发病率较高，所以面临很大的卫生经济学负担。

　　2、我国乙肝诊断和治疗现状如何，与国际推荐治疗方法是否存在差距？我国乙肝患者治疗药物的可获得性和可支付性如何？

　　贾继东：我国乙肝治疗指南在过去5~10年中变化不大。在乙型肝炎治疗方面，国际上有的药物，我们国家都有。但在我国乙肝治疗实际中，由于价格因素、医生认识以及政策（医保报销、药品价格）等各方面限制和影响，导致我国临床实际应用的药物与国际上有所差别。国际强力推荐的高效、低耐药药物是恩替卡韦和替诺福韦，而我们国家，像替诺福韦刚刚获批，还未进入医保，导致使用比例很少，仅为1%~2%；恩替卡韦近年使用比例在逐渐增多，也仅占1/3左右；而其他国际上明确不推荐的药物在我国仍然占据50%以上的市场份额，这点是与国际上最大的差距。

　　关于可支付性问题，目前乙肝治疗的大部分药物在医保范围内，但不同省份的报销比例差别比较大、且大部分患者在门诊接受治疗。由于门诊报销费用限制，即虽然在医保范围内有一定报销比例，但还有封顶效应，北京门诊报销费用为2万元，有的经济欠发达地区则不到2000元，甚至没有，这导致乙肝临床治疗存在很大问题。

　　对于广大新农合覆盖的患者，治疗中的问题更是较多，门诊报销比例很低，有地区甚至不能报销。

　　此外，对于丙肝患者，既存在可获得性问题，也存在可支付性问题。所有的口服小分子化合物在中国都没有批准上市，所以根本无法获得。并且，如果按当前西方国家价格，中国患者根本承担不起。

3、从公共卫生角度来看，当前我国病毒性肝炎防治面临哪些问题和挑战？

　　贾继东：从预防角度看，我国乙肝预防做得比较好，在乙肝疫苗接种方面取得很大成绩，整个人群乙肝表面抗原（HBsAg）阳性率由1992年的9.75%下降至2006年的7.18%，这几年可能还在继续降低，5岁以下人群HBsAg阳性率已降低在1%之内，提前达到WHO西太平洋地区的2017年防控目标，这是非常好的一面。

　　另一方面，由于我国人口基数大，过去慢乙肝流行率高，现存的慢乙肝患者人数还是巨大的。慢乙肝患者至少是两三千万，其中每年新发肝硬化近百万，肝癌约30万。对于这批巨大人群，若未接受有效治疗，则将导致更多的治疗花费。相反，若经过有效治疗并稳定在慢乙肝阶段，则可减少肝硬化、肝癌发生率，不仅有助于改善患者生活质量，延长生存期，而且从卫生经济学角度来讲，也很合算。

　　然而，当前我国并没有针对病毒性肝炎治疗的全国性策略，或者公共卫生项目，再加之各地经济发展不平衡和医保报销政策的差异，导致乙肝治疗率低，即使已经接受治疗的患者也没有选择国际公认的最优治疗方案，使得治疗效果大打折扣。因此，在今后若干年，乙肝疾病负担不可能很快减少。国外经验证明，有效的预防和治疗方法+大规模的治疗患者，才能降低疾病负担；单纯有效的药物而缺乏有效的组织动员和医保覆盖，人群治疗比例太低，也不可能很快降低疾病负担和卫生经济学负担。这可能是我国面临的问题。

　　对于乙肝，我们不能把其当成一个普通的疾病，而应该从政府和宏观卫生经济层面、发展稳定的角度考虑，设立专门的公共卫生项目，或者专门的报销政策和治疗计划，有计划的根据轻重急缓，首先选择最迫切需要治疗的人群，迅速阻断疾病进展，再逐渐扩大治疗人群，从而经过几年或者几十年的努力，真正把乙肝疾病负担降低下来。

　　4、最后，请您谈谈乙肝治疗相关政策的推进情况。

　　贾继东：据悉今年全国两会期间，参会代表也在积极议论和讨论此事，国家也正在开展相关调研工作。但目前为止，相关政策还在酝酿和讨论当中。此外，国际社会和WHO也在积极协调和促进这件事情。

　　我认为，这件事情尽管是由政府主导，但也需要企业界的积极配合、民间团体和整个学术团体以及其他非政府组织（NGO）等全社会的共同努力。

　　我们可以借鉴国际成功经验，通过政府谈判等各种措施，达到：第一使患者尽快得到最好的治疗药物，第二能够大幅度降低药品价格，实现政府能够支付得起、企业也能得到应有回报的多赢局面。

　　此外，像结核病、获得性免疫缺陷综合征（AIDS）都具有国家层面的统一政策，而肝炎尚未出台类似政策；并且我国新药审批、定价和准入、医保政策制定等工作，分散在不同政府部门，因此很难协调并且形成高效统一的计划。尽管大家都意识到新药审批慢、药物价格高、纳入报销难等问题，但是又感到无从下手。

　　当前，中国乙肝治疗处在一个比较尴尬的境地，发达国家医疗模式并不适合我国国情，而发展中国家使用的强制许可等药品降价机制（如驳回某些专利注册，并由指定国内药厂生产，从而大幅度降低药品价格）等，也很难在我国广泛采用。

　　中国社会正处在巨大变革期，医疗体制改革在逐年深入，借鉴国际经验，最终形成政府主导，药企、学术界、民间团体协同发力的模式，是提高药物可及性和可支付性从而减轻疾病负担和经济负担之本。