e抗原血清学转换是抗HBV治疗的关键

【专家视点】e抗原血清学转换是抗HBV治疗的关键

　　找准抗病毒治疗时机，已渐成对抗慢性乙肝的重要共识。

　　2010版《中国慢性乙型肝炎防治指南》指出，慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制乙肝病毒，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、肝细胞癌及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。

　　近日，有专家指出，要实现降低肝硬化、肝癌发生率的慢性乙肝治疗的总体目标，e抗原血清学转换是必须理解及准确把握的抗病毒治疗的重要临床节点。

　　择适当时机

　　根据初步统计，全世界有3.5亿人携带乙肝病毒，每年将近100万人死于慢性乙肝相关并发症，包括肝硬化、肝细胞癌。另有相关统计显示，我国目前约有9300万乙肝病毒感染者，乙肝患者人数达2000万以上，其中农村人群数量约为1100万。

　　面对国内乙肝发病的严峻形势，福建医科大学附属第一医院肝病中心主任江家骥表示：“由于乙肝是由乙型肝炎病毒引起的，通过抗病毒治疗，使肝脏的炎症减轻，从而使肝病得到改善，不再进展；发生肝硬化、肝癌等疾病的机会大大减少，从而提高了患者的生存率，乃至生活质量。这已经在国际上很多研究中得到了证实。”

　　与此同时，国内外的一些研究也表明：越早实现e抗原血清学转换，患者发生肝硬化、肝癌的风险越低。2007年发表在国际权威杂志《肝脏》上的一篇文章便指出：一项长达27年的研究结果表明，40岁以前实现e抗原血清学转换的患者，其肝硬化、肝癌的发生率远低于40岁以后实现e抗原血清学转换的患者。

　　重庆西南医院感染病专科医院学科带头人王宇明更指出，实现e抗原血清学转换，意味着疾病在一定程度上获得了免疫控制，有望实现持续低水平的乙肝病毒复制、肝纤维化进程的停止或逆转，降低肝硬化、肝癌的发生。

　　无独有偶。中华医学会肝病学分会主任委员、北京大学肝病研究所所长魏来早前也指出，乙肝患者只有坚持抗病毒治疗，才能把病毒水平持续降到最低，从而延缓疾病进展到肝硬化或肝癌，这是乙肝患者回归正常生活的基础。

　　对此，四川大学华西医院感染性疾病中心主任唐红则提醒，医生在为慢性乙肝患者选择治疗方案时，首先应该把握好治疗的时机，他说：“如果应当进行抗病毒治疗而没有及时治疗，会导致病情的延误；如果患者还没有到治疗的时机就进行治疗，那么药物的效果往往会大打折扣。”

　　针对治疗时机，唐红表示：“对于一般的慢性乙肝来讲，乙肝病毒要达到一定的水平方可进行治疗。这方面在中国还是比较清楚的：e抗原阳性的慢性乙肝患者，乙肝病毒≥105拷贝/ml；而对于e抗原阴性的慢性乙肝患者，达到≥104 拷贝/ml就应该进行抗病毒治疗。”

　　“除了考虑病毒的复制，还要考虑转氨酶的水平。也就是说，对于一般的慢性肝炎，转氨酶大于正常上限2倍的患者，则应该考虑进行抗病毒治疗。但是也有一些其他的情况，比如肝硬化患者的疾病进展更严重一些，应该更积极地进行抗病毒治疗，所以对于这部分患者，如果呈阳性就要进行抗病毒治疗而不再去考虑病毒的水平。而肝癌患者、肝衰竭患者，以及肝移植的患者，也是需要进行抗病毒治疗的，所以不要单纯去看那个数字。”唐红如是补充。

　　强调个性化

　　记者了解到，目前临床上接受抗病毒治疗的慢性乙肝患者中有8成使用核苷类似物药物，已上市的4种核苷类似物中，替比夫定具有较高的e抗原血清学转换率，各类药物的中国注册临床试验的1年结果显示，替比夫定e抗原血清学转换率高达25%，治疗3年时有42%的患者可实现e抗原血清学转换，在已上市的4种口服抗病毒药物中表现卓越。

　　对于抗病毒药物的选择，解放军302医院肝病科主任张鸿飞表示，除了需考虑强效快速的病毒抑制，对e抗原阳性患者，更应该考虑能否尽早实现e抗原血清学转换，以及停药后持续应答。

　　张鸿飞进一步补充，除此以外，每种抗病毒药物都有其适合、疗效最佳的人群。以替比夫定为例，治疗前乙肝病毒载量 p;lt;9log10拷贝/ml且转氨酶≥2ULN的e抗原阳性患者服用替比夫定，除了可以实现高的乙肝病毒DNA转阴率和转氨酶复常率外，还可获得更高的e抗原血清学转换率。

　　此外，在张鸿飞看来，慢性乙肝治疗的精髓还在于个体化治疗。“应当根据病人的疾病进展、背景、家族史、使用药物、耐药等情况，来进行个体化的选择。”

　　据了解，乙肝的个性化诊疗从国外兴起，近年来在我国快速发展起来。目前，国际医学界临床治疗乙肝主要采用核苷类药物和干扰素。而我国临床使用的抗乙肝药物基本上可分为3大类，即干扰素类、核苷类和中药类。当中，核苷类抗病毒药物是个性化治疗的药物基础，安全性、耐药性和疗效性价比是个性化用药考虑的重点。

　　事实上，除了用药的个体化选择，在监测、随访等乙肝治疗的重要管理环节中，也同样应该遵循个体化的原则：根据不同的治疗方案，不同治疗的个体，选择不同的治疗频率。

　　“具体在执行过程中，针对病人选择的药物不同，针对病人个体的生理状态（如，年龄不同，疾病状态的不一样，肝硬化的反应也不一样），或者，有没有服用其他药物，以及根据治疗过程中的不同反应，而选择不一样的随访频度。”江家骥表示。

　　实现e抗原血清学转换，意味着疾病在一定程度上获得了免疫控制，有望实现持续低水平的乙肝病毒复制、肝纤维化进程的停止或逆转，降低肝硬化、肝癌的发生。

　　（来源：医药经济报）

知识链接》》》陈新月教授：长期抗病毒治疗注意保护肾功能

　　首都医科大学附属北京佑安医院陈新月教授介绍，慢乙肝患者的肾功能问题分为几类，一类是乙肝相关性肾病，就是感染乙型肝炎病毒的人，有一部分人会出现肾脏的损害，比如说出现蛋白尿；另一种情况，叫肝肾综合征，这是比较常见的一种情况，往往出现在肝硬化的中晚期患者及部分肝衰竭患者。肝肾综合征的出现是由于肝硬化的晚期，患者贯流不好，大量的腹水出现等等，是机体综合因素导致的肾脏损伤；第三种情况就是由乙肝抗病毒药物导致的肾功能损害，具体机制还不明确，但是目前来讲，已上市抗病毒药物中，个别药物具有潜在的肾损害风险，在药物说明书和各国的慢乙肝防治指南中均有提示，因此，患者在进行抗病毒治疗时，也需要进行肾功能监测，根据情况甄选合适的抗病毒药物。　　

　　根据美国肾脏基金会颁布的《肾脏病/透析临床实践指南》（NKF-DOQI），目前国际上将计算肾小球滤过率估计值（eGFR）推荐为最佳的肾功能评价指标。近年来研究发现，eGFR 值在60-90 ml/min /1.73m2 时，即已增加心血管（CV）和终末期肾脏病（ESRD）死亡的风险（eGFR正常区间为90-125 ml/min/1.73m2，eGFR越低肾功能越差）。2011年发表在国际权威杂志《肝脏病学杂志》（J Hepatol）上的研究显示，有22%的慢乙肝大三阳患者在开始治疗前eGFR即已出现异常。因此，慢性乙肝患者在抗病毒治疗过程中，关注eGFR的改善显得尤为重要。

　　陈教授指出，替比夫定对乙肝患者肾功能的改善作用业已在多项大型国际临床试验的回顾性研究中所证实。GLOBE（007）研究是替比夫定全球III期注册临床试验，总共纳入1367名慢乙肝患者，是迄今为止规模最大的慢乙肝治疗药物临床注册研究。该研究显示，替比夫定对治疗前eGFR 轻度降低（60~90 ml/min/1.73m2）的慢乙肝患者治疗2年后，eGFR改善明显，并且这一作用随着治疗时间的延长持续保持。在慢乙肝合并失代偿期肝硬化患者中，替比夫定也具有明显的eGFR改善作用。同时，在最新研究中发现，在联合治疗方案中，选择替比夫定联合阿德福韦酯，或者替比夫定联合替诺福韦，也可进一步提高eGFR，改善肾功能。

　　陈教授补充道，使用抗病毒药物治疗慢乙肝是一个相对较长的过程，患者的依从性至关重要，规律性的随访有时候甚至要比选择一种正确的药物作用还要重要。定期随访一方面能够及时了解和评估抗病毒疗效，尽早干预，尽早调整治疗方案，以期达到最终治疗目标；还能够及时发现可能出现的不良反应，从而提高用药的安全性；第三，定期随访可以加强患者和医生的沟通，提高患者对疾病的认知，并帮助他们树立长期治疗的信心，维持患者良好的依从性。

　　（来源：医疗健康）