关爱乙肝患者:科学规范诊疗

　　 宁波大学医学院附属医院教授、主任医师 王德扬

　　今年7月28日是第3个世界肝炎日，全国活动主题定为“关爱肝炎患者 科学规范诊疗”，旨在呼吁全社会对肝炎患者的进一步关心和支持，以及医疗部门更好为病人科学规范诊疗，阻止疾病进展，争取治愈康复，改善生活质量。中国作为肝炎大国，目前危害人民健康最为严重的仍然是乙肝。因为全国至少还有9000千余万携带者和2000万左右患者，他们需要接受关爱的特殊人群和需要得到科学规范诊疗的兄弟姐妹。在长期从事肝病诊疗的临床实践中，我们深感肩负重任，希望能与患者互信，与同道们共济，并得到政府和有关部门支持，把这件公益事情做得更好。

　　首先，要进一步消除对乙肝的恐惧和歧视。由于我们医学科普宣传的长期滞后和一些不实广告的误导，使得本不应过分可怕、更不会因一般日常生活接触传染的乙肝，成为人人害怕传染，感染后都会发病，都会走“肝炎→肝硬化→肝癌”的必经之路。这种错误的看法似乎已经根深蒂固，经过近年来的大力宣传纠偏，以及包括政府层面的直接干预，虽已有较大改观，但并没有从根本上彻底解决。我们屡见一些乙肝患者或携带者，很担心被同单位同事知道而被远离，更怕所在单位领导知道而解雇，所以他们往往借别的原因来看病，甚至药费也不敢去单位报销，怕的是“丢饭碗”。个别企事业单位和开展体检的医疗单位，不顾国家有关部门通知规定，私下违规将乙肝“五项”列入常规体检项目的现象人仍然存在。在门诊中，有不少就是被单位体检发现的携带者，单位责令他们治愈后才能去上班。这种在医学上称为“携带者”指的是肝功能（主要是丙氨酰转肽酶，即ALT）一直正常的乙肝表面抗原（HBsAg）阳性人群。他们并非乙肝患者，也不需要或不适合治疗，更不可能“治愈”。由此而丧失就业机会的仍非罕见。我们希望这种不公平待遇能尽快消失。

　　第二，医疗服务要更好体现“以患者为中心”理念。从国家层面讲，至今还沒有把乙肝抗病毒治疗的任何一种“基本药物”列入国家基本药物目录，这就使得以使用国家基本药物为主体治疗常见病的所有基层社区卫生服务机构，都无法为这个庞大的社会群体提供服务，从而导致大量乙肝患者无奈地只好奔向大医院就诊；在大医院专科就诊中配用需长期治疗的抗病毒药，又受到卫生行政管理部门的“药占比”和医保管理部门的处方药费限额的双重控制，不得不将本来可一次性处方的药物，分解成多次处方，或将医院内可配到的药物转到院外药店去配药，造成人为的重复就诊。对此，广大病人无一不对这种只图形式、不求实效的管理制度怨声载道。作者多次与美国医生交流中了解到，在美国，只要是确诊需长期治疗的慢性病，一次性给药便是1～3个月，慢性病患者无须频繁重复就诊。我们期待有关部门出台一些使病人看病更方便，医院压力又能减轻的新措施。另外，要让乙肝患者普遍看得起病，要像高血压、糖尿病那样，乙肝基本药的价格必须大幅降下来。因为这些药普遍比较贵，特别是进口药更贵，远高于其他慢性病常用药。药厂不惜把大笔大笔钱用来召开无数次高规格的所谓学术研讨会（大多为宣传产品推销会）,组织一批又一批专业医生出国参加国际会议（其中不乏部分变向旅游），我们呼吁应压缩这些费用，而把省下的钱去降低药价，让利于患者。我们期待药企的社会责任回归和有关部门的监管。

　　第三，科学规范诊疗是病人的核心利益。我们在长期临床实践中，深感每一个病人对医生的信任和期待，因而也深感要用爱心和专业技术去救治每一位患者。对于乙肝，我们在10余年前因缺少有效治疗而难以阻止疾病进展，但以后随着有效抗病毒药物不断问世，出现了重大转机，成为可治、可控的疾病。在我们的经验中，一批又一批经治患者病情长期稳定，不再进展，甚至逆转，生活质量提高。国内外专业学术组织，先后制订和更新了乙肝防治或临床诊疗指南，以及更多与时俱进的专家共识，为乙肝的科学规范诊疗提供了相当成熟的指导性方案。要点是（1）把握好治疗的适应证，主要是病毒复制明显和肝功能异常的慢性乙肝、HBVDNA阳性的乙肝肝硬化，以及特别是重症乙肝和接受化疗的乙肝病毒感染者;（2）选好适合患者长期治疗的抗病毒药物，目前已批准上市有普通干扰素、聚乙二醇干扰素、拉米夫定、阿德福韦、替比夫定、恩替卡韦，国外已普遍应用的替诺福韦也即在国内上市。选择何种药物，一定要综合考虑药物的疗效、安全性、耐药率，以及患者的经济承受能力，所以在使用前要与患方充分勾通，有条件者首选强效、低耐药为一线药;（3）治疗期间要定期监测，包括HBVDNA、HBeAg、HBsAg、肝肾功能以及相关指标，并认真分析，用以指导安全、有效用药和实现治疗目标;（4）用足疗程，干扰素治疗不少于1年;核苷类似物治疗多需长期治疗，其中HBeAg阳性慢性乙肝至少2年以上，HBeAg阴性慢性乙肝至少2年半以上，乙肝肝硬化原则上可能需终身治疗。从现有经验看，过早停药往往导致复发，所以只要HBsAg不消失，不宜轻易停药。（5）耐药的正确处理，除干扰素外，所有口服抗病毒药长期治疗后均难免迟早发生耐药，关键要早期发现，及时加用无交错耐药的药物联合治疗。以上科学规范治疗在相关指南、共识中都有详细介绍，经治医生要认真学习、正确领会，结合自己临床经验个体化应用，患者也应有所了解，增强自我保健意识和提高治疗依从性。

　　第四，医患互信，避免过度检查和过度治疗。这是个新情况、新问题。医生与患者本身应是战友关系，共同为战胜疾病而在一起。而决不是有些人所误导的，是经营者与消费者的关系。但后者的影响已不可低估。我们在临床上屡见一些诊断明确的慢性乙肝患者，不仅同时做了B超、CT、MRI，有的还做了pET-CT或重复的肝活组织检查;一般情况良好的患者也较普遍从入院起至出院天天进行大输液，且常常多种同类辅助药并用。我们还见到有个别“专业”医疗单位特设“阳转阴”专科招揽携带者，应用多种疗效未被肯定的中西药物进行所谓“特色医疗”。这些有违于科学规范诊疗的情况和问题，主要是有些医疗单位、有部分医生，在经济利益驱动下，偏离了医院的公益性和医生的职业精神。但也有一些与患者相关的因素，如有的病人过分相信新药、贵药、进口药、大输液、高档检查，使得有个别医生认为有时反而会“满足病人需求”，减少医疗纠纷，这纯粹是一种误解。我们老一辈医务工作者真诚希望，医患双方应继承和发扬医患互信、医患团结、医患合作的传统美德，营造更好的共同战胜疾病的和谐医疗环境。

　　 （2013-07-20，发自美国纽约长岛）