乙肝防治应注重科学规范

宁波大学医学院附属医院 王德扬

　　我国乙型肝炎的防治工作，在党和政府的重视下，巳经取得巨大成绩。通过普及新生儿乙肝疫苗接种和推行重点人群的免疫预防，全国乙肝病毒携带者从1.2亿人减至9700万人，使我国脱离了高流行区；在3000万左右慢性乙肝患者中，估计有1/5以上接受了正规的抗病毒治疗，这些病人大多有效控制了病情进展，显著提高了生活质量。但是作为我国第一大病，乙肝继续严重危害着人民健康，乙肝岐视更影响着社会和谐。乙肝防治面临着新的挑战，任务仍然非常繁重。今年第一个世界肝炎日，已发出响亮口号：“众志成城，共抗乙肝”。我们从事乙肝防治的专业医务人员和卫生人员，更是责无旁贷，特别要在推进乙肝科学防治中发挥作用。

　　科普宣传首先要讲科学 原卫生部副部长、中华预防医学会会长王陇德强调说，科普应该是在“科学”的基础上普及知识，如果没有足够的循证医学依据，那么，所谓的“健康教育”就是伪科学，必须坚决予以反对。我们乙肝科普宣传已有非常权威的兰本，这就是卫生部印发的《预防控制乙肝宣传要点》和中华医学会颁发的《慢性乙肝防治指南》。这两个规范性文件，充分体现了国内外乙肝防治的最新成果和认识，是我们开展乙肝科普宣传的依据。遗憾的是，我们很多医疗卫生人员不仅没有很好学习和领会，而且有时还进行误导。例如，最近由某出版社出版发行的《乙肝转阴过七关》，竟然把经粪-口途经传播的甲肝与经血液传播的乙肝相混淆，胡说 “吃过未熟的海贝类食物”会传播乙肝，“饮食不洁是主要传播途径之一”这真是很大笑话，可是该书目前正在市上畅销！社会上所出现的乙肝岐视，其实都与我们在科普宣传上的不全面、不到位有关。长期以来，我们为了引起人们对肝炎危害的认识和防治的重视，过分地在“传染”上做文章，没有科学阐明乙肝在传播上的特殊性，以至人们“谈肝色变”，在全社会引起对乙肝的恐惧。

　　针对人们在乙肝认识上的误解，《要点》和《指南》都有明确回答。例如，《要点》指出，预防乙肝是全社会的责任。乙肝是通过血液、母婴和性接触三种途径传播的，日常生活和工作接触不会传染，通过接种疫苗和其它措施可以预防。乙肝病毒携带者在工作和生活能力上同健康人没有区别，不会威胁到周围人群和环境，可以正常学习、就业和生活。《指南》指出，新生儿在出生12 h 内注射HBIG 和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg 阳性母亲的哺乳。这些群众关注的热点问题，我们医学界和医务人员首先要有科学的态度，正确的认识，并且率先示范，消除人们顾虑。市肝健康俱乐部成立以来，在志愿专家和志愿工作者的共同努力下，举办了一系列讲座和医疗咨询，大力宣讲《要点》、《指南》，使病友会员和众多市民掌握了乙肝的科学知识，“一起吃饭不会传播乙肝”和“与乙肝病毒携带者和谐相处”的观念正逐步被接受。但是这仅仅是开始，目前对乙肝认识上“左”的倾向仍占主导，特别是我们医学界的某些医务人员和一些基层单位的领导和人事干部，因本身受误导、又影响着别人、单位和社会，更需要用《要点》和《指南》去消除误区。真正形成“众志成城 共抗乙肝”良好氛围，尊重我国这1/12人的权利，促进和谐社会的建设。

　　改变乙肝诊疗混乱局面 《指南》颁布二年多来，我国乙肝诊治开始走向规范，凡是得到规范诊治的患者普遍得益，改变了命运。但是贯彻《指南》较好的多是部分正规医院和专业医生，更多的医院和医务人员仍是《指南》冒区，不规范诊治的病人仍占大多数，其中不少更是花了冤枉钱。主要有如下几方面的问题：

　　1、滥做乙肝病毒标志物检测又滥于充数。中央劳动部、卫生部已明确规定，乙肝病毒标志物检测不能列入体检常规，可是我们医疗体检单位多未执行，不管委托单位有无需求和个人是否愿意，照做不误，只要其中有阳性指标就报以乙肝病毒感染或乙肝患者，误导了很多单位，使不少受检者遭受乙肝岐视之害。由于受到收费标准的限制和经济利益的驱动，质量较差的乙肝病毒标志物检测试剂充斥市场，检测质量下降，不同的医疗单位间，甚至同单位检测结果不一致的情况屡有发生，使有经验的临床医生很难相信，更难以作为诊断疾病和评估疗效的依据。

　　2、不少携带者被滥用无效药物治疗 《指南》明确指出，携带者一般不需治疗（非活动性HBsAg携带者）或暂不进行治疗（慢性HBV携带者），而我们有些不正规的诊所和医生，大打乙肝转阴广告，误导求医心切的携带者接受“转阴”治疗，所用的多是疗效不确切或未经批准上市的“临床试验药物”，且收费高昂，让就诊者花去大量冤枉钱。我们在专家门诊中几乎每天都会见到这样的受害者，他们大多是因在招工体检中被检出是“大三阳”或“小三阳”的外来工，看着他们被误导或受骗，真感痛心！难怪有人把这些诊所和医生称为“黑心诊所”、“黑心医生”。这是我们医学界的耻辱。

　　3、习惯于传统的保肝降酶为主治疗 《指南》强调，乙肝治疗中，抗病毒治疗是关键。这既有可靠的循证医学证据，又已为我们大量临床实践所证实，但迄今仍有些医生因不能与时俱进，对有抗病毒治疗适应证又有条件治疗的病人，没有给予正确的治疗，使他们不能从有效的抗病毒治疗中得益，甚至有的失去了治疗机会，造成终身遗憾。这不能不说是我们的失责，要知道享受医学科技的新成果，是患者的权利。

　　4、不规范应用抗病毒治疗药物 我国《指南》推荐的抗病毒药物主要是干扰素类（普通干扰素与聚乙二醇干扰素）和核苷（酸）类似物（拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦），新的亚太指南（2008年版）增加了替比夫定。这些都是目前可供选用的一线抗病毒药物。但有些医院（诊所）的“肝病”专科和“专科”医生，因受药企影响或利益驱动，热衷于选用非《指南》推荐、疗效又不够确切的药物，从而使疗效大打折扣。或让病人多走了许多弯路，也多花了钱。我们还看到网上以某些研究院、研究中心所推荐的“特效药”，大多是扩大疗效，以赢利为目的，实属虚假广告。有的网站已被封闭。

　　5、缺少规范的个体化治疗方案 主要是治疗决策简单化，没有如亚太指南所强调的，事先切实做好全面评估。或缺乏与病人充分沟通，以致制定的治疗方案不实际、不周到，其中有相当的病人因为经济因素不能坚持长期治疗。
　　以上这些问题，有的阻碍着乙肝的科学规范诊治，有的影响着家乙肝的优化治疗，都需要我们积极努力去解决。随着抗病毒治疗的广泛应用，从国际到国内，直至我们一线医生，都在临床实践中积累了成功实施抗病毒治疗的经验，也不断发现新的问题。国内外每年都召开多次学术会议进行交流，提供了优化治疗的一系列新策略，指导我们更好开展个体化治疗。例如在长期治疗中如何预防耐药、预测耐药和耐药早期挽救治疗等都已有丰富经验，可因人制宜，合理应用。又如对育龄期妇女患者，我们要尽可能争取在妊娠前优先选用一个疗程干扰素治疗。因此我们每一个医生在从事乙肝临床诊疗中，必须坚持在以人为本，一切为病人着想，充分运用国内外最新科技成果和先进经验，给予每一位患者以最优化的治疗，以争取用最少的费用达到最佳的疗效。

　　正确实施母婴传播阻断策略 目前主张乙肝疫苗联合HBIG。单用乙肝疫苗阻断母婴传播的保护率为87.8%。，如何联合HBIG？在《指南》发布前，多推荐在妊娠后3个月，每月注射1针HBIG，沿用已多年。至今有不少学者仍坚持这种方法。但《指南》则未予采纳，理由是缺乏循证医学证据。《指南》推存的方法是：对HBsAg阳性母亲的新生儿，在出生后24h（最好12h）内注射HBIG，同时接种乙肝疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果，如在出生12h内先注射1针HBIG，1个月再注射第2针HBIG，并同时开始接种乙肝疫苗，则效果会更好。尽管最近又有人提出争议，但国内主流专家明确表态，妊娠后期HBIG预防策略不可取。所以，我们认为，从学术上可以继续研究和探讨，但具体实施，应贯彻《指南》提出的策略，因为这有循证医学证据，是国内外专家的共识。
（2008-10-06）