抗乙肝:讲究“个体化”

www.39.net　　2008-10-30　　

　　随着乙肝治疗的发展，药物、宿主自身免疫、患者需求三者相结合的施治理念正为医务界所广泛认同。要彻底清除乙肝病毒确实不容易，但是临床实践告诉我们，只要不断探索，慢性乙肝不是一个没有任何希望战胜的疾病。
　　从2005年12月《中国慢性乙型肝炎防治指南》(下简称《指南》)正式推出至今，抗病毒治疗的观念深入人心，正规的抗病毒治疗药物也得到了更广泛的应用，在这个过程中，抗病毒治疗使很多患者从中受益，干扰素的治疗使很多乙肝患者实现了病情的长期缓解，甚至有些患者出现了表面抗原血清转换;新的核苷酸类似物药品的不断涌现让很多没有干扰素适应症或者疾病进展到肝硬化的患者也可以通过药物来控制住有机会接受治疗，但随着使用人群的增加，也暴露了抗病毒治疗中的许多问题，比如干扰素治疗的疗程问题，比如核苷类似物耐药的问题等等。

　　为此，我们采访了四川大学华西医院感染病中心赵连三教授。赵教授对此深有感触“每个患者都希望获得表面抗原转换，这无可厚非。的确，目前临床实践证明基于免疫调控的抗病毒治疗可以帮助一些患者获得这种疗效，但是这个比例是比较低的。设定合理的治疗目标;加强医患沟通，采用最适合的个体化治疗方案，是战胜疾病的关键。”

　　治疗目标要合理化

　　一般来说，乙肝临床治疗基本分为三个阶段性目标。

　　第一阶段：乙肝病毒复制得到抑制，肝功能恢复正常;

　　第二阶段：e抗原转阴，出现e抗体，即e抗原血清转换，肝功能ALT正常，乙肝病毒复制得到持续抑制。临床上，出现e抗原血清转换的患者，自身免疫被调动来和病毒进行斗争，病毒复制得到持续的抑制，停药后疾病持续缓解。国际临床试验证明，干扰素治疗获得e抗原血清转换可以帮助患者大大降低肝硬化和肝癌发生的比率。

　　第三阶段：在取得e抗原血清学转换的基础上，有条件的患者继续治疗，有希望获得表面抗原转阴，表面抗体转阳，即乙肝表面抗原血清转换。有专家把这种状态称为临床治愈。是否这样来表述，学术界在探讨。但不可否认的是它的确是临床上最接近治愈的状态。《指南》明确指出，乙肝表面抗体阳性表示对乙肝病毒有免疫力，见于乙型肝炎康复及接种乙型肝炎疫苗者。这在慢性乙肝冗长病程中具有很重要的意义。

　　就目前的医学水平而言，还只有很小比例的患者可以达到第三阶段(在此领域唯一有国际大型临床数据证明的聚乙二醇化干扰素a-2a，针对所有患者的比例也只有3-5%)，虽然比例很低，但毕竟是让我们看到了乙肝“治愈”的希望，各国的专家学者也在为如何提高这一比例而在进行着不懈的努力。对于二级目标，是最现实，也是比较重要的一个目标，国内外临床研究已经证实，实现e抗原血清学转换不仅达到病情的持续缓解，停药后不易反复，而且这一目标的实现也是获得更高级目标表面抗原血清学转换的先决条件。

　　治疗时机的个体化

　　乙肝从感染到发病是一个漫长的过程，在这个过程中，机体免疫与病毒间的较力非常重要，只有掌握追了最佳的治疗时机，及时的选择了正确的干预方法，治疗效果才能得到最大化。国内，大部分乙肝患者是通过母婴传播而感染，在婴幼儿时期，由于机体免疫不健全，不能识别乙肝病毒，造成了免疫耐受，但随着免疫系统的逐渐健全，免疫系统开始对病毒展开免疫清除作用，形成拉锯战。这时如果及时地给予基于免疫调控的抗病毒治疗，往往可以取得良好的治疗的效果。虽然治疗时机并不是固定在某个年龄，青壮年患者，对于免疫调控的治疗反应一般比较好。临床上最常用的判断指标是转氨酶，如果转氨酶升高，在正常的2倍到5倍之间，这可能是慢性乙肝比较好的治疗时机。

　　治疗方案的个体化

　　患者的个体情况不同，治疗方案自然也是有所差异的。在接受治疗的初期，医生需要充分了解每个患者的特点和自身需求。比如对于青年患者，他们的生存时间还很长，并且还有婚育的需求。抗病毒治疗药物中的口服核苷酸类似物方便，一般来说短期内就可以看到病毒复制被抑制的效果，但长期应用有病毒变异的风险;不能擅自停药，否则有疾病恶化的可能。这需要和患者交代清楚，帮助他们设定合理的治疗目标。

　　基于免疫调控的干扰素治疗，虽然能在抑制病毒复制的同时调动宿主免疫，从而获得较高的e抗原转换比率，停药后相对来说不太容易复发;它在治疗中的副反应比较明显，而且需要注射治疗，需患者很好的配合，才能争取到最佳的疗效。2007美国乙肝治疗指南中指出，对于年轻患者，或有生育需求的女性，建议他们首选干扰素的抗病毒治疗。

　　对于自身免疫系统不是很好，或者是疾病已经发展到肝硬化的患者，治疗方案必须要考虑治疗的安全性和患者的生活质量。在医生监督下利用口服核苷类似物治疗，是可以帮助他们维持正常的生活的。

　　随着乙肝治疗的发展，药物、宿主自身免疫、患者需求三者相结合的施治理念正为医务界所广泛认同。要彻底清除乙肝病毒确实不容易，但是临床实践告诉我们，只要不断探索，慢性乙肝不是一个没有任何希望战胜的疾病。