慢性肝病患者应从何时开始治疗肝纤维化

2005.06.01 4版 寻医问药:治病顾问 编辑：张昀

　　肝纤维化是慢性肝炎发展成肝硬化过程中的病理阶段，其发病机制复杂，治疗相当不容易。判断慢性肝病是否伴有肝纤维化的“金标准”，是肝穿刺加上肝脏病理检查。由于病人常畏惧肝穿刺，不愿意接受这项创伤性检查，给尽早准确地判断肝纤维化的程度造成困难。等到B超或CT检查发现肝纤维化（常常程度已较重）甚至早期肝硬化时，则已失去了抗肝纤维化的最佳时机。按照国际标准，肝纤维化程度分为4期，S1最轻，S4最重。研究发现，治疗肝纤维化贵在“早”，S1、S2阶段，治疗效果最好，可以逆转肝纤维化，使病变的肝组织结构恢复正常；而在S3阶段，治疗效果将大打折扣，肝纤维化不易被逆转；因S4是肝纤维化程度最重的阶段，实际上已属肝硬化，此时逆转肝纤维化的可能性是很小的。

　　肝纤维化是慢性肝病必经过程，任其进展，少则几年，多则二十几年会发展成肝硬化。一些慢性肝病患者自我感觉还可以，认为肝硬化还离自己远着呢，殊不知这种错误的想法带来的后果是贻误了控制肝纤维化的时机。报载著名艺术家陈逸飞先生因在肝纤维化和早期肝硬化阶段不注意治疗，最后导致肝硬化上消化道出血，医生抢救无效，英年早逝。国内一些医生对肝纤维化还很陌生，治疗无从下手。另有些医生还是抱着老观念，悲观地认为肝纤维化治不好，不引导患者积极治疗。其实肝纤维化并非不可医治，上海中医药大学肝病研究所研究中医药治疗肝纤维化20多年，提出肝纤维化的中医病机是“正虚血瘀”｀的假说，并针对性地提出中医扶正化瘀治则，创制扶正化瘀胶囊，临床疗效良好。我们在医疗实践中发现，广大肝病患者虽有积极治疗的愿望，但对肝纤维化知之不多，易陷入认知误区。以下向读者解释防止肝纤维化过程中遇到的常见问题。

　　如果不做肝穿刺，该如何判断是否已患肝纤维化了？应从何时开始抗肝纤维化治疗？

　　①根据B超报告，如果见到肝包膜不（欠）光滑、粗糙、肝内网格状、血管走向不清等描述，可以认定已经肝纤维化了，而且程度可能已经较严重，此时抗肝纤维化治疗为时已不算早了。②根据四项肝纤维化血清学指标，即血清透明质酸（HA）、Ⅲ型前胶原肽（P－Ⅲ－P）、Ⅳ型胶原（Ⅳ－C）和层粘连蛋白（LN），如高于正常参考值可考虑已经肝纤维化了，但血清学指标并不完全与肝脏纤维化病理改变相对应，它们数值的高低也不能完全代表纤维化程度的高低。③根据病史，急性肝炎迁延不愈超过1年，就进入慢性化阶段。“有炎症才可能有肝纤维化”，因此可把发病后1年作为抗肝纤维化的起始时间点，尽管这很不精确。此时患者肝纤维化程度可以很轻，也可能纤维化病理改变还不明显。如是前者，肝纤维化逆转的可能性很大；如是后者，则可以预防肝纤维化。

　　乙肝“小三阳”无症状且肝功能也正常者，不适宜抗病毒治疗，是否需要抗肝纤维化治疗？何时开始治疗？

　　笔者就此问题曾专门请教了我国著名肝脏病理学家胡锡琪教授。胡教授在数十年的病理诊断和科研生涯中，发现很多所谓“小三阳”带病毒者实际上还是病人。尽管他们表面上一如健康人，但实际上他们的肝穿刺标本中有炎症病理改变及纤维化改变。胡教授认为，有炎症就有纤维化，炎症不控制，纤维化程度就会加重。这些患者平时不注意体检、化验、复查，又被告知不需治疗，久而久之肝脏纤维化程度逐渐加重。直到出现腹水等症状，病人才到医院就诊，这时常常已是肝硬化中晚期了，错过了抗肝纤维化治疗的最佳时机，病人后悔，医生惋惜。我们建议乙肝“小三阳”患者，如果肝脏转氨酶活性虽在正常范围但接近正常值的上限，最好能做肝穿刺病理检查，以明确肝脏是否有炎症和纤维化，以便及时采取有针对性的治疗。如患者实在不愿做肝穿刺检查，建议不要拒绝保肝抗肝纤维化治疗。临床经常碰到一些最近体检时才发现肝硬化的患者，他们平素从不觉身体有病，此前从不做体检，更不知何时得了肝炎。因此，每年主动接受规范的体格检查是十分重要的，一旦发现肝病，尽早正确治疗，可收到事半功倍的疗效。

　　乙肝病毒复制已转阴性的慢性肝病患者，是否需要抗肝纤维化治疗？疗程多长？

　　这要从肝纤维化的机制谈起。肝纤维化的发生过程中，肝脏内有一种肝星状细胞起了关键的作用。这种细胞在受到肝脏损伤的信号刺激（“旁分泌”机制）后活化，产生大量纤维组织的成分，形成纤维组织在肝内沉积，导致肝纤维化。研究发现，肝星状细胞一旦活化，就会通过“自分泌”机制，不断自我激活。这就是为什么病因清除后（如乙肝病毒被抑制、戒酒），肝纤维化仍在进展，直至发展为肝硬化的道理。由于肝纤维化机制一旦启动会不断进展，乙肝病毒DNA已经转阴的慢性肝病患者，仍需要抗肝纤维化治疗。也因为活化肝星状细胞“自分泌”自我激活的缘故，在没有明确能“消除”这种细胞的情况下，抗肝纤维化的疗程将是终身的。

　　慢性乙肝抗病毒治疗的同时，是否需要抗肝纤维化治疗？

　　很有必要。肝纤维化时还有一个病理特点是肝窦毛细血管化。此种病理变化，影响了肝窦对肝细胞的血液供应，从而使肝细胞与肝窦之间的物质交换发生障碍。通过抗肝纤维化，可以抑制甚至逆转肝窦毛细血管化，改善肝脏血液微循环，改善肝细胞的血液供应，也能使吸收在血液中的抗病毒药物和保肝降酶药物成分更多更好地与肝细胞接触，发挥药效。而抗病毒有效的结果，则是减轻肝内的炎症，减少肝细胞的损伤，从而减少对肝星状细胞的“旁分泌”激活。

　　非乙肝病毒所致的慢性肝病患者也需抗肝纤维化治疗吗？

　　只要是慢性肝病，必然会经过肝纤维化病理阶段导致肝硬化，例如慢性丙型肝炎、酒精性或非酒精性肝炎、免疫性肝病、药物性肝病、代谢性肝病和慢性血吸虫病等。对这些疾病的病因治疗虽各有不同的特点，但是在抗肝纤维化方面却具有共性。尽早且长期地抗肝纤维化治疗，应当成为治疗这类疾病的手段之一。

　　最后要指出的是，我们说抗肝纤维化的治疗是长期的甚至可能是终身的，并不是说要长期服某一抗肝纤维化中药。患者如服用某种抗肝纤维化中药半年后无明显效果，应当换药。

上海中医药大学附属曙光医院教授徐列明

　　【每周二全天在曙光医院（西部），每周四上午在曙光医院（东部）出专家门诊】