拉米夫定治疗乙肝答疑

拉米夫定（贺普丁）是当前最常用的抗乙肝病毒药物，也是世界上第一个口服核苷类抗乙肝病毒药，它能被迅速吸收，进入肝细胞，抑制乙肝病毒的复制。自从本报２００４年１２月６日在本版刊登了拉米夫定的有关知识后，不断接到读者电话和信件，询问拉米夫定治乙肝的具体问题，现请辽宁锦州传染病院王振坤教授加以解答，以飨读者。 ——编者

乙肝肝硬化，又有腹水，能否服用拉米夫定？

乙肝肝硬化并出现了腹水，这说明病情已经很重了，医生把这种类型的肝硬化称为失代偿性肝硬化，对其治疗十分困难，在过去，只能给予保肝药物、利尿药物、白蛋白的输入等来维持，预防消化道出血，保护肾功能。失代偿性肝硬化的５年存活率不到１５％。
近年来对这种肝硬化的治疗有了一定的进展，主要是给予抗乙肝病毒药拉米夫定。乙肝肝硬化的罪魁祸首是乙肝病毒（ＨＢＶ），它们不断地活动，大量复制，导致肝细胞损伤，使病情由慢性肝炎进展到肝纤维化，再发展到肝硬化，ＨＢＶ不除，病情就难于控制。国外对失代偿性肝硬化的治疗主要手段是肝移植，也就是换肝。在换肝之前要给予抗ＨＢＶ药物作手术准备（等待供肝的到来），这个抗ＨＢＶ药物就是拉米夫定，病人在服用此药的过程中，专家们意外地发现，有的等待换肝的病人之病情明显好转，甚至根本就不需要换肝了，这个奇迹的创造者当然就是拉米夫定了。
但是，不能因此就说失代偿性乙肝肝硬化的治疗问题就此解决了，远远不是如此，其实，用拉米夫定治疗乙肝肝硬化还是有条件的，首先，病人体内必须有ＨＢＶ的复制指标，如Ｅ抗原（ＨｂｅＡｇ）阳性、ＨＢＶ ＤＮＡ阳性，没有ＨＢＶ复制指标就不能应用拉米夫定治疗，另外，在应用拉米夫定治疗中可能发生病毒变异，而变异后可能使病情更为严重，甚至发生肝衰竭。病人应当了解这些情况，并必须在医生指导下服用拉米夫定。

在服用拉米夫定过程中转氨酶为什么又升高了？

有一些慢性乙肝病人在医生指导下服用拉米夫定后，病情明显好转，转氨酶也正常了，但是在以后的服用过程中，不知为什么转氨酶又上升了，病人很害怕，是不是拉米夫定不起作用了？对此我们要具体分析。首先患者要自查，最近有没有饮酒、酗酒，有没有过食肥甘，是否得了脂肪肝，有没有服用对肝脏有损伤的药物，用没用偏方、秘方，是否漏服了拉米夫定，而后，还要检查是否感染了其它肝炎病毒（甲肝、丙肝、丁肝、戊肝病毒及巨细胞病毒、ＥＢ病毒、柯萨奇病毒等），除此之外，当Ｅ抗原向Ｅ抗体（抗——Ｈｂｅ）转换也可能出现转氨酶的暂时升高，这是一种好现象。也有可能ＨＢＶ发生变异（ＹＭＤＤ变异），使转氨酶升高了。
总之，对治疗中的转氨酶升高一定要分析原因，千万不可随意停药，要沉住气，先继续服着药，然后去找医生解决问题。

我有个两岁多的儿子患了乙肝，转氨酶达到了２００，想服用拉米夫定，但当地医生不给用，这是为什么？

我国的肝病专家在２００３年开学术会时，制定了“拉米夫定临床应用专家共识”（下称“共识”），关于拉米夫定的适应证“共识”指出，适用于伴有转氨酶（ＡＬＴ）升高和病毒活动复制、肝功能代偿的成年乙肝患者的治疗。其中没有儿童。但在这个“共识”的后边特别提出，根据国内拉米夫定治疗１２－１６岁的慢性乙肝患者的临床研究，结果显示疗效与成人相似。这又告诉我们，１２岁以上的病儿是可以应用的，而对１２岁以下的儿童则要慎重，主要是剂量不好掌握，儿童用药必须剂量准确，应当有口服溶液的拉米夫定制剂，但这一剂型在我国尚未批准。在此我建议，小儿乙肝可选用干扰素治疗。

服用拉米夫定两年多，能否停药？如若不停还能用到何时？

不少病人提出了这个问题，这涉及到了拉米夫定的停药指标，如果服药者原来是Ｅ抗原阳性乙肝，应用了此药一年后，Ｅ抗原转阴，Ｅ抗体转阳，同时ＨＢＶ ＤＮＡ也转阴了，转氨酶降为正常，症状消失了，可再服用半年巩固疗效，没有变化可以停药。如果你原来是Ｅ抗原阴性乙肝，ＨＢＶ ＤＮＡ阳性，服用拉米夫定不得少于两年，主要看ＨＢＶ ＤＮＡ是否转阴，转阴后仍需服用半年，也就是说，Ｅ抗原阴性乙肝服药得两年半以上。停用拉米夫定的说法有很多很多，应在有经验的专科医生指导下停用，千万不要自己贸然停药，必须在达到治疗目标后才能停药，这样，在停药后就不易复发，没有达到治疗目标而停药，很快就会复发。但长期应用本药还有病毒变异问题，即使病毒变异也要继续服下去，停与不停，肯定要由医生掌握。在服用拉米夫定过程中，不要忘记经常去向医生请教，定期检测各种指标。

停服拉米夫定后有啥危险吗？

突然停服拉米夫定确实有一定的危险性。大家知道，拉米夫定是强力的抗ＨＢＶ药物，服用期间ＨＢＶ被强力地抑制了，病情当然也会大大好转，但是突然停掉，ＨＢＶ立即就“解放”了，失去抑制便会活跃，从而为非作歹，可能很快造成肝损伤，甚至比原来还要加重，病人的症状又出现了，这就叫“拉米夫定停药后肝炎”，转氨酶上升，可能达到正常上限的３－１０倍，黄疸出现，胆红素超过正常值两倍，ＨＢＶ ＤＮＡ由阴转阳，严重者还可能发生肝衰竭乃至死亡。这种严重情况一般在停药后３个月左右发生，有时停药１个月也会发生。看到这里，有些人真不敢去应用拉米夫定治疗乙肝了，其实发生“停药后肝炎”并不多见，关键是你必须在医生指导下停药，凡是按照医嘱要求停药者，很少会出问题的。

乙肝和丙肝的混合感染，能否用拉米夫定治疗？

在慢性乙肝患者中约有１０％混合感染了丙肝病毒，这是目前治疗的难点，现在专家们还没有对这种混合感染的肝炎拿出最佳治疗方案。拉米夫定只能抑制ＨＢＶ，而不能抑制丙肝病毒（ＨＣＶ），所以它对混合感染的肝炎治疗效果有限。有人提出选用干扰素来治疗，因为干扰素对ＨＢＶ和ＨＣＶ都有抑制作用，但实际应用起来的疗效很有限，临床上发现，当乙肝被控制了，丙肝就会泛滥，反之，丙肝被控制了，乙肝又会泛滥起来。根据我们的经验，对乙肝和丙肝混合感染病例，可采取拉米夫定联合干扰素进行治疗，拉米夫定对ＨＢＶ有强大抑制作用，而干扰素对ＨＣＶ具有较强的抑制作用，二者联用，相得益彰，只是疗程要长一些，拉米夫定可用到两年，干扰素可用到１２个月。现已证实，二者联用可以减少拉米夫定的变异。

乙肝合并丁肝感染，能否用拉米夫定治疗？

丁型肝炎病毒（简称丁肝病毒，ＨＤＶ）是一种缺陷病毒，它自己并不能独立侵入人体，必须和ＨＢＶ同时或者在ＨＢＶ感染之后它才能侵入人体，因为它需要借助于ＨＢＶ的外壳才能使自己完成复制过程。在慢性乙肝病人中，约有２％－２２％感染了ＨＤＶ，它可助纣为虐，乙肝病人再感染了ＨＤＶ，病情可能加重，甚至演变为重型肝炎，病死率非常之高。这类病人一定要提高警惕。治疗上也是比较困难的，在医生指导下可采用如下方案：干扰素＋拉米夫定；干扰素＋氧化苦参碱＋胸腺肽α１；干扰素＋胸腺肽α１等。在临床中我们还发现ＨＢＶ和ＨＤＶ混合感染的病毒携带者，他们并没有发病，这时也不要害怕，密切观察，定期复查就可以了。不必应用任何抗病毒药治疗。

乙肝阳性，但转氨酶不是很高，只比正常值上限高出１０－２０几个单位，要不要用拉米夫定？

这种情况我们在临床见到很多，真的很常见，但一般来说是不用抗病毒药物的，实践证明，对这些人应用抗病毒药的疗效非常有限，他们基本上还属于“ＨＢＶ携带者”，他们没有症状，和正常人一样的生活着。因为他们体内仍然处于“免疫耐受”状态，免疫细胞没有攻击ＨＢＶ，那么，肝细胞也不会损伤。专家们指出，肝炎病人的转氨酶（ＡＬＴ）在高于正常值上限两倍时才可考虑应用抗病毒药治疗（正常值为０－４０单位）。虽然不加治疗，但必需加强随访，定期检验，如发现ＡＬＴ达到１００单位以上，则应及时治疗。

医生说我是“Ｅ抗原阴性乙肝”，很难治，我能服用拉米夫定吗？

Ｅ抗原（ＨｂｅＡｇ）阴性乙肝确实是一种难于对付的肝炎类型，一般说来它是由Ｅ抗原阳性乙肝（“大三阳”乙肝）演变来的，“大三阳”乙肝中的Ｅ抗原是阳性的，后可因治疗或其它原因，Ｅ抗原消失了并转换为Ｅ抗体阳性，这本来是好事，但其ＨＢＶ ＤＮＡ却不转阴，麻烦就来了，大部分是ＨＢＶ变异的结果。它往往发生在“大三阳”乙肝经治疗而康复之后，病情复发，比原来更为严重，甚至很快向肝硬化进展。对这种肝炎的治疗也是难题，我国专家主张应用拉米夫定，疗程至少需要两年，国外专家认为，应当应用干扰素，疗程至少１年，更有人主张，二者联合应用，总而言之，对这类肝炎的治疗专家尚未达到共识。我们的临床经验认为，以二者联合应用为佳。 2005年03月07日 第10期 总[995]期