王贵强:HBsAg定量在抗病毒治疗中的意义

作者  北京大学第一医院感染疾病科暨肝病中心 王贵强 香港中文大学胃肠病和肝病科 陈力元

王贵强教授

　　“在干扰素为基础的治疗过程中，乙肝病毒表面抗原（HBsAg）定量可以预测长期治疗应答；HBsAg定量联合乙型肝炎病毒（HBV）DNA可以考虑作为停药指标，而单一HBsAg定量尚不足以作为停药指标。此外，HBsAg定量变化对个体化治疗的价值（如延长疗程）尚待研究。在核苷（酸）类似物（NA）治疗中，现有数据提示，HBsAg也可能作为停药指标，或者预防治疗复发的有效指标，但是还需要扩大样本量进一步研究。”

　　在干扰素治疗中，HBsAg定量对疗效的预测价值

　　为什么需要预测患者对干扰素治疗的应答？

　　在干扰素治疗中，疗效与最终转归的关系非常密切。干扰素治疗后出现持久应答的患者，其肝癌等肝病终末期事件的发生风险会大幅度降低。因此，如何早期判断干扰素疗效，被广泛关注。由于慢性乙肝（CHB）患者对干扰素治疗的持续应答率约30%~40%，同时干扰素存在有副作用、使用不方便、费用等问题，因而在治疗过程中，我们希望通过一些指标评价干扰素是否可能有效——如果可能有效，那么会给我们信心继续使用；如果效果不好，那就尽早停药或调整为其他的治疗。

　　“经典”预测指标及结果

　　既往有很多针对CHB患者基线临床指标的预测价值方面的研究。比较经典的是巴斯特（Buster）等于2009年发表在《胃肠病学》（Gastroenterology）杂志上的研究，评价了4个基因型（A、B、C、D）以及基线丙氨酸氨基转移酶（ALT）、HBV DNA水平在预测疗效中的作用。结果显示，基线ALT＞2 倍正常值上限（ULN）且HBV DNA＜109copies/ml的患者，在治疗1年停药观察半年后，A基因型CHB患者中，54%获得持久病毒学应答（SVR，HBeAg消失且HBV DNA＜2000 IU/ml）；B基因型患者27%获得SVR。这一研究提示，基线ALT＞2 ULN且HBV DNA＜109copies/ml的患者，会获得更好的治疗应答。

　　治疗中HBsAg定量与停药后疗效的相关性

　　在HBeAg（+）CHB患者中，HBsAg下降可以反映cccDNA的变化和肝内HBV DNA水平

　　陈（Chan）等研究（Clin Gastroenterol Hepatol 2007）显示，在e抗原（HBeAg）阳性（+）患者中，HBsAg定量水平的下降与共价闭合环状DNA（cccDNA）水平下降有显著相关性（R=0.68，P＜0.0001）。同样，HBsAg下降与肝组织中HBV DNA的下降也有非常明确的正相关（R=0.65，P＜0.0001）。

　　在（治疗）12周或24周HBsAg定量下降的程度和幅度，可以预测治疗结束后HBeAg血清学转换率

　　陈（Chen）等回顾性研究发现，干扰素治疗1年停药随访半年时的治疗转归与治疗过程中HBsAg定量关系密切。HBsAg下降幅度越大，HBeAg抗原的血清学转换发生率就越高。12周、24周、48周时HBsAg下降的幅度，都可预测治疗1年停药半年的HBeAg血清学转换的发生率。同时，多项研究表明，HBsAg水平下降和HBeAg血清学转换相关。索那维尔（Sonneveld）等的研究中，在12周时HBsAg没有下降的31%的人群中，最终出现SVR的比例只有3%；在24周的时候，HBsAg如果没有下降，那么治疗结束时，只有8%出现SVR（Hepatology 2010）。皮拉维苏（Piratvisuth）等的研究得出类似结果。如果患者在12周时HBsAg没有明显下降，最终只有18%出现SVR（Hepatology 2011）。刘（Lau）等研究发现，干扰素治疗患者如果在12周时HBsAg＞20000 IU/ml，SVR发生率16%，24周时HBsAg＞20000 IU/ml，SVR为15%。相反，如果患者在12周时，HBsAg＜1500 IU/ml，那么在治疗结束停药随访半年时，将有57%的患者出现HBeAg血清学转换，在24周时HBsAg＜1500 IU/ml，将有54%患者出现HBeAg血清学转换。

　　这项研究也提示，HBsAg的变化可以预测治疗结束停药随访半年的HBeAg血清学转换（EASL 2009）。Chan等以HBsAg定量300 IU/ml作为界值。治疗24周时23%患者HBsAg＜300 IU，继续干扰素治疗至48周停药随访24周，有62%患者出现HBeAg血清学转换（SVR）；如果患者在24周时，HBsAg＜300 IU/ml且下降大于1个log值，那么最终有75%的患者出现HBeAg血清学转换（Aliment Pharmacol Ther 2010）。以上研究提示，在12周或24周HBsAg定量下降的程度和幅度，可以预测治疗结束后HBeAg血清学转换率。

　　联合指标对治疗反应的预测价值

　　联合HBsAg和HBV DNA提高预测价值

　　以亚太地区比较多的B型和C型基因型为例，基线预测指标（包括基因型、ALT水平、年龄、性别等）对联合应答（HBeAg消失，HBV DNA＜2000 IU/ml）预测的曲线下面积（AUC）是0.60（基因型B）和0.67（基因型C）。而24周时联合HBsAg定量和HBV DNA下降的情况，可以更好的预测疗效[12周：AUC值0.76（基因型B），0.80（基因型C）；24周：AUC值0.79（基因型B），0.82（基因型C）]。该研究提示，联合HBsAg定量和HBV DNA在治疗12周或24周时的变化和下降幅度，可以更好预测干扰素治疗1年停药半年HBeAg消失发生率。若12周时患者HBsAg定量和HBV DNA下降幅度都是比较小，其最终出现持久应答的比例低；而12周时HBsAg定量和HBV DNA下降幅度越大，患者出现持久应答的比例也越高（Hansen和Chan等，AASLD 2012）。

　　联合HBsAg和HBV DNA预测持续应答，阴性预测值（NPV）为98%

　　一组270例使用聚乙二醇干扰素治疗患者中，分别用HBsAg定量和HBV DNA单独或联合指标预测持久应答（Piratvisuth和Chan等，EASL 2012）。结果显示，在治疗24周时，如果HBsAg≤20000 IU/ml，那么在治疗结束停药随访半年时，将有26%的患者出现联合应答（HBeAg血清学转换且HBV DNA＜10000 copies/ml）。相反，如果患者在24周时HBsAg＞20000 IU/ml，只有4%的患者出现联合应答。联合HBsAg定量和HBV DNA水平，若患者治疗24周时HBsAg≤20000 IU/ml且HBV DNA≤100000copies/ml，在治疗结束停药随访半年时，将有39%出现联合应答。相反，如果患者在24周时，HBsAg＞20000 IU/ml并且HBV DNA＞100000 copies/ml，只有2%将出现联合应答，NPV为98%。由此，如果患者在治疗24周时HBsAg＞20000 IU/ml且HBV DNA＞100000 copies/ml，需要考虑停用干扰素，调整治疗方案。

　　HBsAg定量在HBeAg（-）CHB中的预测价值

HBsAg下降在HBeAg（-）患者中的疗效预测

　　一项欧洲研究，也同样是把HBsAg下降作为HBeAg（-）患者疗效预测的指标（Marcellin，APASL 2010）。结果显示，如果患者使用聚乙二醇干扰素治疗12周时HBsAg下降≥10%，那么停药后随访，有47%的患者HBV DNA＜4 log；相反，如果患者在12周时HBsAg下降＜10%，仅有16%出现SVR。此项研究的终点观察指标是5年HBsAg消失的发生率。如果治疗12周时HBsAg下降≥10%，将有23%患者在5年时HBsAg消失；如果HBsAg下降＜10%，5年之后HBsAg消失发生率7%。这两组之间都存在显著差异，提示12周HBsAg下降可以预测干扰素治疗的HBV DNA持久应答以及HBsAg长期消失的情况。在治疗24周时同样也有类似的结果。24周时，如果HBsAg下降≥10%，停药随访半年，将有43%患者HBV DNA＜4 log，反之，只有13%。HBsAg的5年消失情况也类似，如果24周时HBsAg下降≥10%，22%的患者在5年时HBsAg消失，相反只有4%。所以，从HBsAg定量在12周24周下降的幅度，可以预测治疗结束以后持久病毒学应答以及长期HBsAg消失的发生率。

　　联合HBsAg定量和HBV DNA水平在HBeAg（-）患者中的疗效预测

　　在另一项研究中，102例HBeAg（-）患者使用聚乙二醇干扰素联合或不联合利巴韦林治疗48周。如果在12周HBsAg下降且HBV DNA下降≥ 2 log IU/ml，那么最终将有39%患者在72周时HBV DNA＜4 log IU/ml；如果HBsAg下降，但DNA下降＜2 log IU/ml，72周时只有25%患者HBV DNA＜4 log IU/ml；相反，如果HBsAg没有下降且DNA下降＜2 log IU/ml，到72周时所有患者HBV DNA均大于4 log IU/ml，这种情况应该考虑调整治疗（Rjickborst 等，J Hepatol 2010）。

干扰素治疗中，疗效预测的策略

　　在干扰素治疗中，应使用不同层次的疗效预测指标指导临床治疗。

基线指标（如基线的ALT水平、HBV DNA水平、年龄、性别、基因型等）可作为初始治疗预测。而更重要的是在治疗过程中进行预测，可以应用HBsAg定量和HBV DNA水平作为联合预测指标。如果治疗过程中，患者HBsAg定量和HBV DNA应答都很好，则有信心继续使用干扰素治疗，大部分会获得很好的治疗应答；相反，如果患者HBsAg定量和HBV DNA应答差，则需要调整治疗方案，考虑停用干扰素改用核苷类似物治疗，或联合治疗（图）。这方面非常值得进一步研究，包括预测时间点、预测界值等。

　　治疗结束时，血清学指标对持续免疫控制的预测

　　Chan等研究了130例HBeAg（+）的CHB患者使用干扰素治疗，观察治疗结束时，联合指标预测疗效的价值（APASL 2012）。将HBsAg定量和HBeAg的血清学转换作为联合预测指标，在治疗结束的时候，如果HBsAg定量＜100 IU/ml且发生HBeAg的血清学转换，最终停药随访半年有92%患者保持HBeAg血清学转换，即持久应答。另一项布鲁内托（Brunetto）等在欧洲的研究显示，治疗48周时HBsAg定量也可以预测持久应答和HBsAg最终消失的情况（Hepatology，2009）。

　　在HBeAg（-）CHB使用聚乙二醇干扰素治疗的患者中，48周时HBsAg定量＜10 IU/ml的患者，80%出现SVR；相反，在48周时HBsAg仍大于5000 IU/ml患者中，无人出现持久的病毒学应答。此外，作者进一步研究指出，以HBsAg定量380 IU/ml作为界值，对最终HBsAg消失的预测敏感性为74%，特异性100%，NPV达到100%，阳性预测值（PPV）为25%，提示HBsAg定量可以作为停药的指标。

　　在核苷（酸）类似物治疗中, HBsAg定量对疗效的预测价值

　　基线HBsAg定量不能预测持久病毒学应答

　　在Chan等的研究中，HBeAg（+）的CHB患者，使用单药的替诺福韦，或替诺福韦联合恩曲他滨（FTC）治疗。持久病毒学应答的定义是治疗4年时的HBV DNA＜69 IU/ml。在治疗应答和没有应答两组患者间，基线时的HBsAg定量没有区别，即并没有很好的预测价值（EASL 2013）。

　　在替诺福韦治疗中，HBsAg下降可预测最终HBsAg消失

　　HBsAg清除表明临床治愈，是理想的治疗终点。但在核苷（酸）类似物（NA）治疗中，HBsAg消失的比例是比较低的，在不同人群，都在10%以内。马塞兰（Marcellin）等研究显示，替诺福韦治疗中HBsAg定量的变化与最终HBsAg消失相关（EASL 2011）。在最终HBsAg消失的人群里，HBsAg定量在治疗12~24周时已经开始下降，在治疗48周时明显下降，这提示，在替诺福韦治疗人群中，HBsAg下降情况可以预测最终HBsAg消失的发生率，其中，基因D型可能表现更明显，A型、B型同样也是有预测价值的。

　　HBsAg定量对拉米夫定治疗应答的预测

　　治疗中HBsAg下降对持久应答的预测

　　Chan等研究显示，HBsAg定量与最终持久的应答，也有一定的相关（Antivir Ther 2011）。拉米夫定治疗的53例HBeAg（-）CHB患者，治疗时间34±23个月，停药47±35个月，持久应答的定义为停药12个月时HBV DNA≤200 IU/ml。分析有应答和没有应答人群的HBsAg下降情况及HBV DNA水平发现，在两组患者中，DNA下降的模式是类似的；但是，HBsAg定量在持久应答人群有显著下降趋势，而在没有应答人群，HBsAg下降并不明显。提示在治疗过程中，如果HBsAg下降不明显，停药以后持久应答率也相对比较低。但是此研究纳入患者例数比较少，还不足以得出HBsAg作为NA治疗应答判断指标的结论。

　　治疗结束时HBsAg水平对停药12个月后应答情况的预测

　　Chan等针对53例HBeAg（-）CHB患者研究提示，在治疗结束时，HBsAg定量≤100 IU/ml且下降幅度＞1 log的患者，在停药12个月的时候， DNA都维持在低水平（HBV DNA≤200 IU/ml），即持久病毒学应答（PPV=100%）；相反，如果患者在结束治疗时，HBsAg定量＞100 IU/ml且下降≤1 log，那么所有患者在停药随访12个月后，都出现了复发（NPV=100%）；若停药时HBsAg定量≤100 IU/ml或者下降幅度＞1 log，有一半患者出现持久应答。尽管例数不多，本研究的结果还是给我们提示，在停药的时候，如果HBsAg定量≤100 IU/ml，停药后长期随访复发率会很低。因此在NA治疗中，HBsAg定量预测也有一定的意义。同一文章中，Chan等还对患者累积的持久应答发生情况进行研究。如果患者停药时，HBsAg≤100 IU/ml，停药后HBsAg继续小于2 log的比例较高；反之，复发率明显升高。