第三届国际肝炎及肝病学研讨会内容精要

　　 (杭州 2001.10)

　　一、干细胞治疗肝病的新途经 (USA)

　　    1.干细胞概念

　　    指在适当的条件下，具有无限自我复制、自我更新并具有全能或多能分化能力的细胞群，它们可以分化成各种细胞系，并形成各种具有明确功能的组织器官

　　    2.历史

　　        干细胞研究最早在20世纪80年代初期开始的，成功地从小鼠胚胎中分离得到胚胎干细胞并传代培养。在1998年成功地从人的胚胎成纤维中分离了人的胎胎干细胞；这些细胞表面同时也表达非人类的细胞表面标志物，同时在细胞中检测到很高的端粒酶活性，这表明这些细胞是永生化的。

　　    3.研究现状

　　        干细胞在成熟器官中分离成功。 胚胎中的胚胎干细胞的功能是支持胚胎分化成熟，器官中的干细胞用于组织的维持和修复。通常103～105骨髓细胞中只有1个干细胞。

　　        肝脏干细胞聚集在管状组织中，增殖的干细胞可以增加卵园细胞的数量，而卵园细胞是成熟是成熟肝细胞胆管上皮细胞的前体，后两种细胞的自然生命周期很长。骨髓和小肠上皮更新非常快；肝脏细胞在生理条件下更替很慢。

　　        成熟的肝细胞在感染或毒素攻击初期，是通过自身原位复制来修复的。肝干细胞只有在肝脏受到严重破坏时才会激活。成熟器官多能干细胞可能具有初始化能力。器官来源的干细胞能够发展成各个细胞系，变成成熟的细胞，并成为宿主器官的组成部分。

　　        肝干细胞至少产生两种细胞系，骨髓干细胞 至少产生八个细胞系。骨髓干细胞可以增加成熟肝细胞或肝细胞前体细胞或卵圆细胞的数量，可认为骨髓干细胞具有分化成其他细胞系的能力。体外培养胚胎干细胞会聚集形成胰岛细胞，并在体外培养中检测到胰岛素的分泌。

　　        二、HBV突变的临床意义 (Austrouia)

　　    1、准种及其生物学含义

　　        HBV高复制率和高突变率导致大量准种的产生。逃避免疫反应的突变株；抗疫苗的突变株；抗药的突变株；细胞嗜性的变化。

　　    2.准种概念

　　        所谓准种，即是一组自身复制的分子，它们彼此不同，但有密切相关。

　　        准种的演变是从一个原始的特定病毒序列开始的，该病毒的每一轮复制均导致变异株的出现。由于HCV的突变率高于HBV，其准种现象较HBV更为明显。

　　        准种：新的病毒群，如HCV 有70亚型

　　    3.HBV持续复制的原因

　　        HBeAg是一种可溶性抗原，能在围产期传播。HBeAg减弱宿主对病毒感染肝细胞免疫反应。HBsAg体内存在过剩的22nm的HBsAg颗粒转移表面抗体，对其有中和作用。HBVDNA整合。

　　    4.HBV基因型

　　        HBV基因型的临床意义

　　        前C区1896GA突变能稳定RNA结构；在A、F型前C区1896变异，与HBeAg(+) CHB有关(USA) 。B、C、D、E、G型可选择前C区突变，与HBeAg(-) CHB有关(亚洲)。与B型相比，C型有高频率的基本核心启动子(BCP)变异。

　　    5.HBV基因型的治疗意义⑴ (对IFN)

　　    6.HBV基因型的治疗意义⑵对LMV治疗反应，血清型ayw较adw更易产生耐药突变。

　　        混合基因型在人群中有5%～10%发生率。在治疗期间起主导基因型发生变异，导致治疗失败。

　　    7.常见的HBV变异

　　    8.HBV突变的临床意义

　　        逃避免疫清除；增强病毒适应性和高水平的HBV复制；提高了致病性和病毒复制率；逃避疫苗和免疫治疗；逃避了现有的诊断分法的检测；抗药株的出现；提示负显性突变潜在的治疗价值。

　　    9.HBV变异临床分型

　　        自发性内源性变异如HBeAg(-)CHB。与治疗有关的变异 如HB-HBIG(核衣壳)、IFN(前C区G1896A)、LMV(P区)。

　　    10.交叉抗药性的临床研究

　　        对LMV耐药，同样对FMV耐药，但对新药Adefovir有效。

　　         耐药性产生的机制取决于：病毒 动力学、逆转录酶校正功蚀能、病毒酶结构可变性；药物联合应用、药物动力学及靶特异性药物的选择作用；病人过去的用药史，病人的依从性。

　　        三、丙型肝炎的自然史 (USA)

　　    1.临床类型

　　        超过70%的新发现病例为完全无症状者。10%的HCV感染的病人表现有急性疾病，伴有或不伴有黄疸。10%的病人因乏力或右上腹不适并有脾肿大等而发现患病。10%患者表现为终未期肝病失代偿性肝硬化

　　    2.输血相关性丙型肝炎研究(TAH-C)

　　        TAH-C自愈率波动在24%～46%  超过1／3自愈者早期HCV感染时无血清或分子生物学证据，表明5%～10%的HCV感染者不能被识别。死亡率大大高于对照组。

　　    3.慢性感染者

　　        70%患者生化异常。长期生化正常的患者没有肝病症状，很少发展成HC，适宜于长期随访而非积极治疗，有条件时作肝活检非常必要。急性肝炎患者很少被发现，而慢性感染常常无症状。

　　    4.影响慢性丙肝因素

　　        感染时的年龄、双重病毒感染(+HIV)、丙肝患者嗜酒史。

　　    5.丙肝肝纤维化机制

　　        肝细胞坏死和炎症引起细胞因子、蛋白酶和氧自由基的释放。触发了HSC激活转化为肌成纤维细胞。胶原合成引起肝纤维化可能中间因子为可溶性TGF-β。

　　    6.丙肝与干扰素

　　        丙肝后HC导致抗病毒无效，缘于IFN受体mRNA表达下降。有效的抗病毒治疗可缓解疾病。HC不可逆。慢性丙肝患者若无HC则发展成HCC少见。

　　    7.小结

　　        HCV感染的自愈率24%～46%。早期感染者可完全康复，不留任何痕迹。

　　        急性与慢性病的自然史不同。不同病毒感染模式及其感染自然史也不同。

　　        性别、感染年龄(＞40y) 及合并感染等影响愈后。

　　        四、丙型肝炎分子生物学 (Japan)

　　    1.HCV感染诱发HCC的特点

　　        感染者的年龄较大；男性患者较女性患者为多；输血史；家族性肝病史；72%HCC患者与HCV感染有关。

　　    2.HCV基因结构

　　        HCV属黄病毒属，与日本脑炎病毒、瘟病毒(如牛腹泻病毒)相似，具有相同的基因结构，但基因序列不完全一致。HCV基因组1/3区域编码结构基因，包括C区、包膜蛋白E1和E2区。HCV基因组2/3区域编码非结构蛋白(NS) ，NS5b编码RNA依赖的RNA聚合酶。C基因编码产物为P21(早期诊断) 。3′端P7蛋白的功能与瘟病毒成员相似。

　　    3.HCC发生的特点

　　        潜伏期长，肝脂肪变性，C蛋白表达，C基因转基因小鼠，C蛋白表达16m后，小鼠发生HCC

　　        五、戊型肝炎诊断及疫苗应用 (Austrouia)

　　        流行病学新发现：大于3W的猪100%都可检测到抗HEV及HEV-RNA等血清标志物(USA)。现在已明确全球都存在猪HEV感染，其存在的意义尚不明确。

　　        六、HBV感染的基因治疗 (Gemany)

　　    1.概况

　　        HV是一种单基因获得性疾病，较适合基因治疗。抗病毒治疗的目的是抑制病毒基因的表达或阻遏其功能。核酸、反义寡核苷酸及负显性突变在一系列体外实验模型中成功地抑制HBV复制与表达。存在问题：基因转移效率，稳定性，毒性及安全性。

　　    2.HV的分子治疗

　　        核酸：是指具有酶催化活性RNA分子，能特异性地剪切目的RNA分子。

　　        反义核酸：能抑制RNA复制和mRNA的表达。

　　        干扰性多肽或蛋白：能够特异性干扰病毒结构或非结构蛋白的组装及功能，不受病毒变异的影响。

　　        DNA疫苗：通过质粒表达产生蛋白与MHCⅠ和MHCⅡ类分子结合实现其激活CD8+、CTL细胞免疫(Ⅰ)；CD4+的T、B体液免疫(Ⅱ)。

　　    3.HV的分子预防

　　        重组HBsAg疫苗具有很长的免疫保护效力，DNA疫苗能够有效预防HBV感染，

　　        联合IL-2能够进一步改进免疫效果，无有效的疫苗预防HCV感染。

　　        七、治疗性疫苗在乙肝中的应用 (china)

　　    1.治疗性疫苗在乙肝中的应用支持意见

　　        持续感染的患者中有部分可自行恢复；从葡萄球菌菌株中提取的疫苗，在治疗中已观察到疗效；已感染HBV患者，其感染可被阻止；在控制和清除持续感染的病毒中，完整的宿主免疫反应是非常关键的。

　　    2.治疗性疫苗在乙肝中的应用反对意见

　　        通常要与抗微生物药物合用才有作用；为了维持宿主低水平的免疫反应，微生物的持续存在是必要的；可促发免疫病理机制；诱导逃逸性免疫(S/前S2疫苗未发现)。

　　    3.治疗性疫苗在乙肝中的应用现状⑴

　　        种类：S/前S2重组疫苗、S/前S2 DNA疫苗、HBsAg-HBIG(IC)免疫原性疫苗及前S1/前S2疫苗；IC能有效地被抗原提呈细胞摄取，促发强烈的T细胞反应和高水平的Th1型细胞因子；小鼠经IC注射4次后血清HBsAg水平下降，但肝细胞内无明显变化。

　　    4.治疗性疫苗在乙肝中的应用现状⑵

　　        “乙克(YIC)”从酵母中提取免疫原性疫苗；

　　        未发现严重的副反应(过敏反应、Ⅲ型超敏反全、肝脏和肾脏损害等)；

　　        YIC-sDNA的研究预计将在2005年进行。

　　        八、第二代抗乙肝病毒药物 (USA)

　　        LMV缺点：病人需长期服药；只有50%病人血清HBV-DNA下降至4×103以下；长期用药引起的HBV耐药；停药后HBV滴度即刻出现反跳。

　　        新开发的药物：L(-)Fd4C和L(-)FMAU；活性比LMV高10-15倍，毒性低60%以上；

　　        半衰期比LMV长3-4倍；停药后HBV滴度间隔相当长的时间才逐渐升高；减少HBV耐药株的形成；对LMV耐药株治疗有效。

　　        九、特发性门脉高压(IPH) (Japan)

　　        病因不明，可能因感染、反复病原刺激、高免疫状态作用于门脉血管床，使门脉血管增生及纤维化造成；脾大、贫血、门脉高压、或消化道出血；无HC表现；多见于女性，发病率与生活水平呈负相关；多伴有免疫学异常(自免、高丙球、高γ-G) 检查：血象改变、 γ-G↑、肝功基本正常；预后相对较好。

　　        十、中国酒精性肝病的概况 (china)

　　        嗜酒者82年0.21%，91年14.3(北京) ；嗜酒者2000年14.8%(70倍) ；汉族人群易患病基ADH2、ADH3、ALDH2；以酒精性肝炎为主；强体力劳动的嗜酒者患病率高；城市以酒精性脂肪肝为主；患病率：男6.36%(21.77%)，女0.36%(1.26%)40g/d，5年后48%患酒精性肝病；5年，酒精总摄入量100公斤，基本患病；8.83%合并HBV感染，其中HBsAg(+)酒精性肝硬化13.7%，酒精性肝炎9.82%；酒精量(g) ＝饮酒量(ml)×酒精含量(%)×0.8(酒精比重)

　　        十一、中国的乙型肝炎预防免疫

　　        部分地区10岁以下儿童HBsAg(+)率 由10%以上降至1%以下。