慢性病毒性肝炎诊断、治疗的现状与展望

　　田庚善 北京医科大学教授

　　中华医学会传染病与寄生虫病学会第二、三届主任委员

　　中华医学会肝病学会第一届副主任委员

　　中华内科杂志副总编辑

　　 要想对于每个慢性病毒性肝炎病人做出正确的治疗，必须对于每个病人的诊断，包括病原学诊断、肝炎病毒的复制状态、肝脏的炎症程度、肝脏纤维化的程度、肝脏功能的状态、病人全身的免疫状态（包括特异性的和非特异性的）、病人全身的机能状态和并发、伴发疾病的有无和轻重等都做出比较全面、比较细致的判断，才能做到辨症施治，取得比较好的疗效。这是因为迄今为止，虽然还没有对于病毒性肝炎的特效治疗，还不可能应用一种疗法把病毒性肝炎彻底根治，但是较之前些年来，对病毒性肝炎的治疗已有比较大的发展，不但出现不少的新的药物和疗法，而且对于其中的某些疗法的作用机理、作用部位等都有了一些比较清楚的了解，这样就有可能根据每个病人的具体情况进行具体的综合治疗。例如，根据病人病毒的复制情况、肝功能情况、肝脏的炎症轻重、肝脏代偿机能状态、病人的免疫状态（有无自身免疫等）等来选用或不用某些抗病毒药物和其他药物等等。

　　 一、 慢性病毒性肝炎的诊断 首先是病原学诊断。慢性病毒性肝炎主要有两种，即乙型和丙型。至于丁型一般均在乙型基础上发生，故只有乙型肝炎的诊断肯定之后，才考虑有没有丁型肝炎合并感染。庚肝病毒（HGV/GBV-C）和TTV虽也可慢性化，而且在正常人群中和慢性肝炎病人中相当常见，但它们与肝炎的关系迄今尚未肯定，即它们是不是肝炎病毒，是不是会经常引起肝炎也并不清楚，因此目前还未对它们进行特殊的预防（如对献员进行筛查）和治疗。

　　 必须注意的是，除了乙型和丙型肝炎病毒能够引起慢性肝炎之外，其他病毒（如巨细胞病毒、EB病毒），其他病原（如寄生虫病、肝豆状核变性、酒精性肝病、脂肪肝等等）都有可能引起类似慢性病毒性肝炎的表现，有时也可与慢性病毒性肝炎同时存在。这在诊断方面必须认真考虑。

　　 第二是病毒复制活跃程度的判断。这是指导抗病毒治疗的依据。在这方面如果能有准确的病毒定量的检测方法，则不但可以指导抗病毒药物的用量（定量高者可用大剂量，低者可用较小剂量），而且可以指导疗程（治疗3个月后如果病毒量毫无变化似可改用其他疗法，如果明显减低则可坚持治疗，甚至治疗6个月或更长时间，如果病毒量虽未转阴但病毒量已明显减低，似可再继续用药等等）。这个问题的关键是检测是否准确，如果仪器不准确，则不但无益，反而会造成更大的混乱。另外，如果能研究一种比较便宜的定量（或者半定量）的方法对于推广这种方法的应用非常重要。在尚不能应用定量的方法时应用目前常用的检测方法来初步推测病毒的复制情况也可能有一定意义。对于丙型肝炎来说，绝对不满能应用抗-HCV，而只能应用pCR检测HCV-RNA来作为病毒复制指标，能否应用PCR产物条带的强度来进行半定量是值得探索的一个问题。对于乙型肝炎来说，e抗原阳性还是病毒复制的一个可靠指标，能否有可能以e抗原的浓度作为半定量指标也值得探索。HBV-DNA斑点杂交也可进行半定量检测，这对e抗原阴性的患者来说也可能有用。

　　 第三是对肝脏炎症程度的判断。一般认为血清转氨酶的高低似可反映肝脏的炎症程度，但事实上并不完全可靠。如果病人血清转氨酶很高，甚至伴有黄疸，这常表示肝脏炎症比较明显，这一点一般说来是比较可靠的。但是如果病人血清转氨酶很低或者完全正常能不能就表示肝脏炎症很轻或者完全没有炎症呢？这一点就不很可靠了。例如有人曾对200例血清转氨酶完全正常者进行肝脏活体组织检查，结果其中仅约10%在光学显微镜下肝组织完全正常，另有80%肝脏有轻、中程度的病变，还有10%为慢性活动性肝炎，甚至肝硬化。在临床上也可以看到长期血清转氨酶正常的病人，最后发展为肝硬化。因此对于肝脏炎症程度的判断最好的方法还是进行肝脏活体组织检查，很多人对此项检查有顾虑认为怕有危险，怕损伤肝脏，怕对身体健康有危险等等。事实上这是一项非常安全、对肝脏和全身都没有损害的检查方法，特别是对一般肝炎病人来说，是绝对不需要有任何疑虑的。

　　 第四是对肝脏纤维化程度的判断。有炎症必然有胶原形成，有纤维化，但是两者的程度并不一定是一致的，这是因为对于纤维化来讲至少有两个重要因素，一个是胶原的合成，另一个是胶原的降解。在正常情况下两者是平衡的，如果胶原合成明显增加或者胶原降解明显减少，都有可能发生肝纤维化，甚至肝硬化，因此判断肝纤维化的程度也是很重要的。目前已建立了不少的检测肝纤维化的方法，但由于试剂大多没有标准化，因此其可靠性值得进一步验证，特别是这些指标大都是反映胶原合成的，而尚缺乏能够很好反映胶原降解的指标，因此用它们来判定肝纤维化的程度也并不完全可靠，唯一可靠的还是肝活体组织检查。特别是肝纤维化的程度和早期肝硬化的诊断。

　　 第五是对人体免疫功能的判断，包括特异性和非特异性免疫功能。从理论上这对应用免疫治疗非常重要。可惜现在能用于临床里实际而质量稳定的检测方法太少。将来随着免疫学的发展，必将会发明一些实用的能够指导免疫治疗的检测技术。目前则仅仅能够根据比较粗的一些检测方法初步认名病人可能有免疫功能低下，特别是特异性免疫功能低下，至于如何应用这些方法来指导治疗尚不清楚。目前只能盲目的应用，对于免疫疗法是否有效，只能根据临床的治疗效果来判断。

　　 第六是病人全身状态及肝功能的状态的判断。如果病人全身情况不好，特别是合并有严重的重要器官的疾患以及肝硬化，特别是严重的肝功能代偿不全，以及自身免疫性疾病等，在选用抗病毒药物时还须慎重考虑。在这种情况下，如果应用增加肝细胞损伤的治疗方法（如某些免疫疗法）则有可能使病情进一步加重，甚至危及病人生命。如果必须应用抗病毒治疗则可选用单纯作用于病毒而不影响机体免疫功能的抗病毒药物可能比较安全。

　　 总之，必须对于每天病人的具体情况进行全面的了解和分析，才有可能进行正确的治疗。