《肝纤维化中西医结合诊疗指南》摘要

上海中医药大学附属曙光医院 上海中医药大学肝病研究所 刘成海

在今年的第十四次全国病毒性肝炎和肝病会议上，肝纤维诊断、治疗和预防方面的问题备受关注。今年8月即将在深圳召开的第十八届中西医肝病会议也将对肝纤维相关热点问题进行专题讨论。

肝纤维化逐渐成为研究热点的原因包括：① 肝纤维化是多种慢性肝病（如病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性肝病等）向肝硬化发展的必经病理阶段，且中国肝纤维化患者数量巨大；② 出现了一些新的肝纤维化无创技术［如瞬时弹性成像（fibroscan）和fibrotest等］；③ 抗病毒等病因治疗不能解决肝纤维化的所有问题，针对肝纤维化本身的治疗（如抑制肝星状细胞活化，促进胶原降解等）开始受到重视。

实际上早在2006年8月，中国中西医结合肝病委员会就制定了中国第一个有关肝纤维化的指南《肝纤维化中西医结合诊疗指南》，今天我们再看该指南的主要内容，或许对我们有所启发。

1 肝纤维化研究的进展

近二十年来，肝纤维化研究取得了长足进展，主要包括以下几点：

1. 在概念上，明确肝纤维化是机体对慢性损伤的修复反应，是一种主动性的基质增生病理过程。

2. 在病理形成机制上，明确了肝纤维化形成的细胞学基础是肝星状细胞活化的学说，基本了解调控肝星状细胞激活的分子机制，如自由基、细胞外基质（ECM）环境与细胞因子尤其转化生长因子β1等刺激细胞活化的信号转导机制。

3. 在诊断方面，对肝纤维化尤其是丙型肝炎肝纤维化的自然进展、发生危险因素、遗传与环境影响因素等得以基本了解，肝纤维化的组织病理学诊断标准基本建立，血清学综合诊断取得显著进展。

4. 在治疗方面，证实肝纤维化与一定程度的肝硬化都是可逆的，部分药物可促进肝纤维化逆转，尤其是中医药具有较好的综合疗效。

2 中西医结合抗肝纤维化研究经历的3个阶段

1. 临床探索时期（20世纪50～70年代）。对肝纤维化的认识往往与其病变结果 —— 肝硬化相联系，并参照“瘢积”、“胁痛”等中医病证，辨证论冶。

2. 实验研究时期（20世纪70年代末～90年代初），即中药抗肝纤维化作用的实验验证时期，代表性研究药物包括强肝软坚汤、丹参、桃仁及其提取物、葫芦素B、齐墩果酸、甘草甜素、汉防己甲素等。

3. 新药临床试验与作用机制研究时期（20世纪90年代以后），在中药新药研究原则与循证医学原理的指导下，采用多中心随机对照肝组织活检病理学等方法评价中药抗肝纤维化临床疗效，并采用现代生命科学方法研究有效中药的作用机制与配伍原理。

3 肝纤维化是肝病主动进展与动态变化的过程

肝纤维化是肝脏疾病主动进展与动态变化的复杂病理过程，涉及多个环节与因素。治疗策略上应顾及肝纤维化发生发展的各个方面，包括治疗原发病（或去除致病因素）、抗炎、抑制胶原纤维形成与促进胶原降解等，这实际上是一种广义的抗肝纤维化综合疗法。

但病因与抗炎治疗不等于、也不能代替针对ECM代谢与肝星状细胞活化的狭义抗肝纤维化治疗，抑制肝脏ECM生成与沉积，促进其降解是抗肝纤维化治疗的重要对策。

4 肝纤维化的基本证候病机为正虚血瘀

肝纤维化的基本证候病机为正虚血瘀。但在肝纤维化病变的不同阶段、不同患者，可表现为不同的证候类型，常见有肝胆湿热、肝郁脾虚、肝肾阴虚等主要证型。

在辨证治疗时，应病证结合，基本治法与辨证论治结合灵活运用。

5 指南推荐的抗肝纤维化药物

Ⅰ级证据：扶正化瘀胶囊（片）、复方861合剂、苦参素胶囊（慢性乙型肝炎肝纤维化辅助用药）。

Ⅱ级证据：复方鳖甲软肝片和汉丹必妥冲剂。

Ⅲ级证据：大黄虫丸、鳖甲煎丸、小柴胡汤、强肝胶囊（丸）等。