2014年乙型肝炎重要研究进展盘点（下）

　　在2014年的AASLD年会上公布了乙肝诊断和治疗的一些新进展，包括新的诊断和治疗方法的选择以及确保患者预后最佳的、有效的筛查方法。在《2014年乙型肝炎重要研究进展盘点（上）》中我们介绍了乙肝病毒检测、母婴传播、抗病毒治疗等重要进展，本文继续介绍乙肝相关肝细胞癌和HBV再激活方面的新进展。

　　肝细胞癌和HBV

　　HBV感染抗病毒治疗与肝细胞癌（HCC）风险较低有关。Hoang和他的同事们[12]根据ALT水平及治疗情况比较了1800多例无肝硬化的慢性HBV患者的肝癌风险。

　　随访期间共有23例患者发生肝癌。ALT水平在标准上限（ULN）两倍以上的患者中，进行治疗的患者的肝癌发生率较那些未治疗患者低；未治疗患者的肝癌发病率为4.9/1000人年，治疗患者为0。总体上，未治疗及治疗患者的年HCC发生率分别为3.5/1000人年及1.2/1000人年。抗病毒治疗可显著降低ALT水平在标准上限（ULN）两倍以上患者的肝癌风险。无肝硬化的慢性HBV患者的肝癌发病率也较高，即使是ALT低于两倍ULN，特别是如果这些患者没有治疗的话。

　　Ahn和他的同事们[13]确定了“真实世界”医疗机构长期接受恩替卡韦治疗患者的HCC发病率。接受恩替卡韦治疗的HBV感染患者仍有HCC风险，特别是如果患者是老年人或患有肝硬化;因此，有必要继续进行HCC监测。

　　目前还不清楚实现病毒学应答是否能改变，慢性HBV和HCV感染且已获得SVR患者的HCC风险至相似的程度。 Kim和他的同事们[14]指出，采用恩替卡韦治疗的HBV患者历史队列与采用聚乙二醇干扰素和利巴韦林治疗的HCV患者队列的HCC风险类似。然而，慢性HBV患者的肝癌风险较高，表明慢性HBV患者即使病毒复制得到有效抑制也仍然存在肝癌风险。

　　Yamada和他的同事们[15]报告了大约500例接受恩替卡韦治疗的慢性HBV感染者的预治疗和在治疗HCC风险因素。他们建议恩替卡韦治疗开始后继续进行HCC监测，监测血清甲胎蛋白水平的变化，特别是对老龄或肝硬化患者而言。

　　HBV感染再激活

　　接受抗肿瘤坏死因子（TNF）治疗患者的治疗指南因HBV筛查和抗病毒预防而有所不同。pauly和同事们[16]试图在一项大型抗TNF方案治疗患者队列中确定基线时的HBV检测率，HBV再激活发生率，和肝毒性，大约有一半的患者在开始治疗之前进行了HBV检测。17％的HBsAg阳性患者发生HBV再激活。

　　尽管化疗期间必需进行预防性抗病毒治疗，即使是HBV非活性携带者也是如此，但现在还没有关于抗病毒药物选择和停药时间的循证共识。目前的指南建议HBsAg阳性的癌症患者以及准备化疗的患者及时进行抢先抗病毒治疗，而与肝脏疾病活动无关。

　　Choi和他的同事们[17]，研究了接受化疗治疗癌症的HBV携带者抢先治疗前后的长期病毒学预后。他们还发现，尽管根据治疗指南进行了预防性抗病毒治疗，非活动性HBV携带者甚至可在化疗期间或化疗后发生HBV再激活。这些结果表明，采用抗癌方案治疗（包括利妥昔单抗治疗）的慢性HBV患者，可能需要较长期的抢先抗病毒治疗和更密切的监测病毒血症状态，而与化疗前乙型肝炎病毒活性无关。

　　Choi和他的同事们[18]还研究了抢先抗病毒治疗预防HBV再激活的疗效。他们报告称，拉米夫定和恩替卡韦用于接受抗癌化疗的慢性HBV患者的抢先抗病毒治疗也有类似的疗效。利妥昔单抗治疗患者可能需要更长期的抢先治疗和密切的病毒学监测。