巴德年院士谈未来医学五大发展趋势

　　根据现代医学的发展轨迹和社会的发展趋势，未来20年或30年，医学将发生很大的变化，其特点是：

　　一、医学的任务将从以防病治病为主逐步转向以维护和增强健康、提高人的生命质量为主

　　在未来寻求医学服务的，不再仅仅是患者，而会有相当数量的正常人；询医问诊的人，也不仅仅是因为躯体的缺欠或某个系统有病患的患者，相当多的人是为得到生活指导和心理咨询而求医；医生开出的不会全是去药房取药的处方，还有如何提高生活质量的处方。

　　医学的对象将从以患者为主的模式逐步转变成为面向整个人群的模式。因此，整个社会卫生资源的配置将重点分为两极，即社区医学服务与医学中心。有相当数量的医生（有些国家约有半数左右）是从事社区服务的全科医生，而比全科医生多得多的，对人群而言，在某种意义上更经常、更直接、更有效、更节省资源的是社区护理队伍（包括家庭病床服务、老年公寓服务以及社区围产与婴幼儿服务等等）。

　　医学中心将越来越显示出它的重要性。更多的人们，在社区医学服务的基础上，将以方便就医与择优就医的方式，来选择他们的就诊医院。所谓方便就医，已不再是区域观念，也不是距离概念，而是指要从时间、空间、人际关系等多元因素进行考虑与判断的概念。譬如，交通是否方便，有无急诊抢救的“绿色通道”，医院有无足够的停车位和其他相关设施，服务是否周到，患者及家属是否确实感到方便。交通阻塞、无处停车、环境脏乱、甚至绿地不足的医院，将在无奈中失去大量的患者。

　　限制患者自由选择医院的逐级转诊制度和定点报销制度都将被淘汰，一些不方便、不优秀、无特色的医院势必走向分化，走向倒闭。其出路是：一、化整为零走向社会，踏踏实实去做社区医疗保健工作。二、彻底改革，提高水平，成为患者心目中可信赖可选择的医学中心。否则就只好眼看着门诊量逐年减少，空床位日益增多，医院效益每况愈下，直至难以为计，最终不得不宣告倒闭。

　　希望卫生主管部门在规划卫生资源时，不单单考虑地域分布，而更重要的是在充分考虑时间、空间、人际关系的基础上，在交通最便利的地方，花费时间最少的地方，配置急重症抢救中心。在环境优雅，阳光、空气和水质都好的地方，配置面向未来的医学中心。当然，对已有的医学中心进行环境改造（包括绿化与美化内、外环境，配置停车场，建立交通疏导和绿色通道），以确保现有的重要的卫生资源在面向未来的过程中更好地发挥作用。

　　二、信息学、生物信息学将改变医学工作的方式

　　长期以来精心保存的厚厚的病历，将被一张小小卡片所代替，这张卡片也许只有名片大小，最多二、三张，就足可以记载一生的病情变化和诊疗经过，甚至包括全部的影像资料。所谓病历，不再只是在某医院、某时期的病情档案的记录，而是个人一生的健康与疾病变化的记载。可以预料不会操作计算机甚或操作不熟练者，在未来恐怕难以成为一名好医生。

　　人类基因组工程预计到2003年，最多到2005年就可完成，再过10年，也许要想知道每个人的基因图谱，都将成为可能。医生可根据这张图谱，正确地作出某些疾病的基因诊断和预测某些疾病发生的可能性，进而实施基因治疗和生活指导。所以有人画张漫画，患者来看病时，医主可以问他是否带着他自己的基因图谱档案，患者也可以问医生是否具有解读某种级别的个人基因图谱的资格许可证。

　　当今，电子商务已经进入市场。预计在不久的将来，作为医学咨询或医疗、预防等辅助手段，电子医疗和网上医院一定会走向社会，走入市场。但必须强调一句，无论科学怎样发达，诊断或治疗手段如何先进，电子医疗、远程会诊都不能代替最基本的医生与患者面对面直接的诊疗。各种先进的医疗手段都很重要，但最重要的还是医生的基本功，而医生使用计算机的能力只是医生基本功之一。

　　三、医学工作的范围将从“出生到死亡”扩展为“生前到死后”

　　既往，人们认为“人从生到死，总离不开医生”。如今，在人还未出生的时候（胎生期），医生就可以对某种疾病作出正确的诊断，并可进行外科治疗，从而矫正畸形、修复缺损，待手术完毕，再把胎儿还纳子宫，使胎儿正常发育，待其成熟后娩出。此时不仅畸形或缺损得以矫正，而且连瘢痕都没有，这就是所谓的胎儿外科。当今的医院儿科还只是从新生儿开始，在不久的将来，在妇产科和儿科之间，将出现一个新兴的交叉学科——胎儿学科。

　　现在，人死后多数尸体被焚烧火化，只有少数尸体捐献了角膜。但在某些先进国家已颁布了“脑死亡”法令。由于脑死亡者的血液循环尚未停止，诸多脏器尚可作为器官移植的供体，因此，脑死亡者是个宝贵的卫生资源。这样的“死人”，在医学领域不仅具有可供利用造福世人的价值，更有研究的价值，如：器官保存，组织与细胞的保存与增殖，都是新的研究课题和有发展前途的医学新领域。

　　四、第二次卫生革命处于攻坚阶段，人类的平均寿命突破100岁已初见端倪

　　以各种菌苗、疫苗接种为主要预防手段，以各种抗生素和化学疗法为主要治疗手段，使传染病的流行得以控制。以天花的根绝和脊髓灰质炎的消灭为重要标志的人类第一次卫生革命，取得了绝对性的胜利。当今，主要威胁人类生命的是癌症、艾滋病、心脑血管病和其他老年病。

　　可以预计，当今的医学难题——癌症再过20年有望被攻克。有人已明确指出到2010年前后，预防艾滋病的有效疫苗即可诞生。正确的生活方式和有效的防治措施，可使心脑血管病的发病率下降50％，大部分患者可以正常生活。由于神经科学和技术的发展，新发的脊髓损伤患者可以避免发生截瘫。有些国家，人的平均寿命已突破80岁，中国已突破70岁，随着癌症的被攻克，心脑血管疾病防治工作的进展，到2020年至2030年，人的平均寿命突破100岁的国家有可能出现。

　　五、新理论新技术推动医学向前发展

　　人类基因组学和神经科学的进步，对解开人类自身的诸多秘密，甚至包括感知、思维、记忆等重大问题的研究，将取得重大进展。疾病发生及防治，特别是精神疾患的发生机理及其防治方法研究也许会有新的突破。

　　随着生物技术的进步，新的医药产品将不断涌现，除治疗疾病以外，对维护健康、保持良好机能状态会有很大的帮助。医药市场上维护健康、改善功能的药品，也许比治疗疾病的药物更加火爆、更加热销。

　　在生物技术领域里，除基因工程｜转基因动物之外，细胞工程特别是干细胞的保存、增殖及应用技术，在相当大的程度上将会引发医学领域的重大变革，使许多过去的所谓绝症，如再生障碍性贫血、白血病、放射病、甚至肿瘤，都有得以治愈的可能。由于组织工程的研究捷报频传，软骨培养成功，血管培养成功，可以预计诸多组织的培养成功，对修复外科、畸形矫正，以至美容整形都会产生巨大的效应。蛋白质工程学也许是继人类基因组工程学之后，下个世纪最热门的研究领域之一。譬如，如何将动物的白蛋白，经过少数几个氨基酸的置换，制成与人白蛋白相近或相同的物质；如何降低异种蛋白的抗原性，使其在临床上得以广泛应用而又避免过敏反应；如何提高肿瘤的抗原性，进而研制成功肿瘤疫苗，并用于肿瘤的预防和治疗。

　　面对老年社会，应及早采取措施。据上海市统计，1998年与1953年相比，上海市人口增加了1．37倍，而60岁以上的人口增加了7倍，80岁以上人口增加了30多倍，数据提醒我们，上海已进入老年社会。

　　老年人群除了心脑血管疾患、癌症、糖尿病、帕金森氏病以外，还有近10％的不同程度的老年性痴呆，而老年妇女几乎都有不同程度的骨质疏松。因此，老年人群是最需要医学呵护，最需要卫生资源的人群。如果不及早采取有效措施，未来的社会将不堪设想，而当“一个孩子”成为社会的主要劳动力时，其社会负担将难以承受。

　　同时，随着社会意识的进步和法制的健全，脑死亡法的颁布和安乐死法案的实施，将是21世纪初叶医学、伦理、法律方面的重大事件。实施脑死亡法，不仅是对人类伦理的扶正，也是卫生资源从消耗、浪费到有效利用的一次革命，有百利而无一害，建议我国政府和人大抓紧对这一问题的论证。继1993年荷兰正式颁布安乐死的法令之后，另一些国家也在积极探讨实行安乐死的可能性。实行安乐死，不仅是对人道主义的弘扬，而且是一种特殊人权的体现。当然立法要严密，程序要严格。无论如何这确实是一种医学伦理学的革命，应当提倡。

　　（本文作者系中国医学科学院院长、中国协和医科大学校长、中国工程院院士）