张鸿飞郭新会：乙肝“大三阳”该如何治疗？

张鸿飞、郭新会：乙肝“大三阳”该如何治疗？

　　主持人：各位搜狐网的网友大家下午好！欢迎光临搜狐健康访谈间，今天我们非常高兴的请到了两位肝炎方面的权威专家，来跟网友们谈一谈关于乙肝大三阳治疗方面的话题。首先我为大家介绍一下参加今天访谈的两位嘉宾，坐在我旁边的这位是来自于解放军302医院的张鸿飞教授，张教授欢迎您；
　　张鸿飞：大家好！
　　主持人：另外一位是来自于北京佑安医院的郭新会教授，郭教授欢迎您。
　　郭新会：您好，大家好！

　　如何看懂乙肝化验单

　　主持人：非常感谢两位今天能够参加我们的节目，来跟大家谈一谈关于慢性乙肝方面的话题。今天重点谈的是大三阳乙肝的治疗方面的话题，可能很多肝炎患者，或者说网友对于肝炎的检查指标，不是很清楚，首先有请张鸿飞教授给我们介绍一下我们才能看懂乙肝的化验单，因为经常会碰到有些网友提问，他上传一些化验单，说我这种情况是属于哪一类的。

　　张鸿飞：各位朋友，大家要看化验单的目的首先是为什么去化验，作为一个肝病患者，我们首先要了解他的病因，他的疾病严重程度，疾病是在活动期还是在静止期，主要是了解这三个方面的问题。我们目前主要的检查大概有四个方面，第一方面是病原学，到底是乙肝，丙肝。第二个方面是生化检查，间接的反映肝脏的严重程度和活动的状况。第三个方面就是我的免疫清除状况，因为乙肝是病毒引起的免疫介导的这样一个疾病。第四方面是我们常说的"金标准"，肝脏的组织学检查，这个就直视到底你是活动，静止，病变是轻、中、重。今天我们重点是讲乙肝大三阳，重点就讲乙肝的标记物。乙肝的病毒标记物，一个病毒分成病毒的核壳，核心，核心的部位就是我们人的遗传部分，比如说邵沛是男同志，染色体显示YY，我女同志是XY，这是决定本质，扎个小辫也好，剃个秃子也好，一查染色体我就知道你是男是女。所以说病毒的核心遗传物质这部分，就是我们现在检查的HBVDNA，也就是我们大家说的病毒，这个大家都很清楚。第二部分，就是E抗原系统，有E抗原和E抗体。第三部分，是核壳表面抗原系统。分别在病毒的位置，HBVDNA在病毒的核心部分，稍外在核心部分就是E抗原和相应的E抗体，在表面部分是表面抗原，表面抗体。至于怎么样解读这个大三阳，就是表面抗原和E抗原的情况呢，下面还有郭教授。

　　何谓乙肝"大三阳"，代表什么意义

　　主持人：您刚才给我们介绍了乙肝检查的HBVDNA，还有E抗原，还有表面抗原，主要是这五个指标。接下来我们想问一下郭教授，我们经常听病人提起这个"大三阳"，这个大三阳指的是什么样的状态？代表什么样的含义呢？
　　郭新会：所谓"大三阳"这个说法应该说是不太专业的，也不太科学，但是多少年来大家都这么说，尤其病人都提大三阳，小三阳，所以就约定俗成，成了一种临床常用的一种叫法了。所谓的"大三阳"是指乙肝五项标记物里面，表面抗原阳性，E抗原阳性和核心抗体阳性，是这么一个称谓。E抗原阳性往往就代表着这个病毒有持续的复制，有活动的复制，有传染性，有这么一个意义。在治疗的过程中，这个指标也成为我们抗病毒治疗，来监测它到底有效没效，评价这个药物的一个很重要的标记物。还有一些病人，比如经过治疗以后，E抗原消失了，出现了E抗体，我们又都称为"小三阳"，所谓的"小三阳"就是表面抗原阳性，E抗体阳性和核心抗体阳性，是这么一个说法。这种我们也叫E抗原的血清转换，往往就意味着他的病毒复制处于比较低谷，或者基本停止的状态，这样的大三阳和小三阳的意义就在于此。
　　主持人：大三阳可能更代表乙肝病毒复制得比较活跃，病情也相对比较重，但是没有直接的关系。
　　郭新会：这个病情重不重可能还要看他肝功的情况，因为有一些乙肝病毒感染的病人，他虽然E抗原是阳性的，但是肝功能是正常的，从B超，或者从病理的改变来讲，他也没有一个活动的病变，所以也不一定是严重的，评价这个指标到底是严重，还是不严重，还是综合的判断，不是单一的指标就能判断是重，或者不重。尤其在儿童，这种就更加明显，比如他E抗原水平很高，DNA水平也很高，但是肝功能始终都是正常的，我们也叫他携带者，是这么一个情况。
　　主持人：也有很多网友提到一个问题，一般提问题会提到"一三五阳性"，"一二五阳性"。
　　郭新会：所谓的"一三五"，就是我们这五项标记物基本的排列，表面抗原，表面抗体，E抗原，E抗体，核心抗体，这样来排列的，正好E抗原就在第三项，所以也叫"一三五阳性"，"一四五阳性"，其实这个叫法很不科学，有的医院化验单不是这么排序的，所以这个叫法还不是太严格。
　　主持人：如果以后提问的话，尽量把什么抗原阳性，什么抗体阳性说清楚。
　　郭新会：因为从我们专业来讲，我们叫作E抗原阳性的慢性乙型肝炎和E抗原阴性的慢性乙型肝炎，是这样来称谓的。

　　乙肝"大三阳"何时开始治疗？

　　主持人：刚才郭教授给我们介绍了E抗原阳性代表乙肝病毒复制比较活跃，对于大三阳的患者，是不是都需要治疗呢？或者在什么状态下需要治疗？有请张教授。
　　张鸿飞：这个问题提得很好，因为我们现在认识到抗病毒治疗是乙型肝炎治疗的关键，或者是瓶颈。一改过去肝功能不正常，我们就用（保肝药），降酶药这种延误治疗，失去治疗机会的这种观念，但是也不是说所有病毒阳性，E抗原阳性的病人都要治疗。大家可能要问了，到底根据什么来治疗？表现为什么来治疗？根据什么呢？就是根据在免疫清除期，或者是病变不静止，在活动的时候，根据这个来治。但是大家可能说了，张教授你说这个太抽象了，我们不懂。我给大家举个简单的例子，比如说咱们跑步，我现在跑起来了，你推一把很快就到终点了。但是我正趴着呢，你推我一把，一睁眼，再推一把，站起来，再推一把，才到终点。这个免疫活动就是跑起来，选择用药时间最短，效果最好，这是最好的治疗时机。所以这个跑起来就是我们免疫清除期，或者叫病变活动期，到现在为止没有一个指标，你老说跟免疫有关的病，没有一个能够检查的，能够用的免疫学检查的标志，所以我们现在就用肝功增高、病变活动，来替代免疫清除。因为这种（溶细胞）的清除，往往就是宿主，就是我这个病人已经有了免疫清除力了，我自己开始通过各种因子免疫网络清除这个病毒所在的肝细胞，细胞破坏了，转氨酶出来导致转氨酶升高。而且一做肝穿，炎症程度有了，这个时候就表明这个病人是活动期，也就是我刚才讲的跑起来了，这个时候给你治疗，投入最少，效果最好。所以原则上我们是选择这样一个时期，大家掌握很简单，我们老让你查转氨酶，转氨酶高了，但是也有15%的转氨酶正常，但是也有炎症处于免疫清除，这个怎么办呢？就需要我们严格的观察。比如说虽然转氨酶老正常，但是影像学一看，脾脏越来越大了，波形越来越不好了，这个时候就要采取另外的手段，除了看转氨酶以外，我要看肝脏的组织学改变。比如我们做了六千多例肝穿，这里面转氨酶正常的应该有15%左右肝脏是有活动性损害的，所以说转氨酶可以代表活动性的病变，但是转氨酶正常的，不能绝对说明不是在病变活动期或者免疫清除期，这一点大家还是要注意。
　　主持人：那我大概理解了，我们乙肝患者做一个检查，需要了解乙肝五项是怎么样的，再看HBVDNA是什么样的，再查一下转氨酶是怎样的，如果还判断不了，我们需要做一些肝穿这种组织学的检查，最终确认他是什么状态，属于适合治疗的状况，就给他治疗的时机。很多患者可能会问，您说这是最好的时机，如果早点，比如转氨酶正常的时候就治，这样治疗时间长，效果是不是也好？还是说目前的科学只能要求在这个时间来治？
　　张鸿飞：也不是，目前按国际上的，比如说欧洲的，美国的，亚太地区的和中国的指南来讲，就是我们刚才讲的，转氨酶要增高，或者有组织学改变，就是转氨酶正常，但是肝脏有组织学改变，要治疗。但是目前要从进展上面讲，治疗的结点前移了。我举一个例子，比如说他媳妇是大三阳，虽然不是很准确，但是大家很容易理解，我们权且这样说。HBV DNA很高水平，10的八次方，是一个高水平。我准备生孩子，但是我明明知道这个传播率很高，现在都生一个，因为养孩子成本很高，干嘛不生个好的？这种情况怎么办？我们国内也有一些研究工作，适龄的妇女我们可以在她没有免疫清除情况下，我们可以给她做一些抗病毒治疗，或者是在生产前我们可以用一些抗病毒药物。目前国内上市的，国内没有上市的我就不介绍了，这部分药物在早年，我们曾经用拉米夫定，但是它比较容易发生耐药性变异，所以我们现在唯一承认的妊娠B级药，就是妊娠的孕妇服了以后，对孕妇，孩子，没有什么影响的，就是替比夫定。现在各科都在用，让HBV DNA在极低水平，怀孕，生完孩子以后再做后续的处理，这样就可以保证最大限度的降低孩子的感染风险。每个家庭老老少少就盼着一个，这种心情，当然了，这种治疗应该是在医生的指导下进行。
　　主持人：不能自己买点药吃，这是不允许的。
　　张鸿飞：对。还有一种情况，刚才你问我的问题，什么时候治疗，我说在病变活动期或者免疫清除期，现在国际上，英国有两位专家也做了一些工作，比如说这个家庭，哥哥，爸爸，都是肝硬化，肝癌，已经没有了，但是我现在目前转氨酶不高，像这样的病人最好早期做抗病毒治疗，一个是不让它发作，还有是降低肝癌的发生率，他们目前也在探索对这部分病人实施抗病毒治疗。当然，这是一个进展。
　　主持人：我们目前主要的指标，您刚才提到的转氨酶指标还有病理的，其他的对特殊人群可能正在做一些研究，临床也在使用，这需要跟医生去咨询。
　　张鸿飞：对。

　　乙肝患者需要正确认识治疗目标

　　主持人：既然我们知道了大三阳患者在什么时机需要治疗，接下来我相信很多患者会问到一个问题，治疗到什么阶段，或者目标是什么样的，有请郭教授给我们介绍一下大三阳的治疗目标是什么样的？
　　郭新会：关于乙肝大三阳病人的治疗目标，最近这两年的提法跟过去有所不同。我们经过那个时代，都信誓旦旦的提到要清除乙肝病毒，最终达到控制病情的目的。但是经过这么多的医疗实践，大家也认识到清除这个病毒绝对不是一件容易的事情，这个治疗目标到现在来讲，我们就比较务实了，已经客观了。现在的提法，这个治疗的目标总体上说是通过抑制病毒来控制病情发展，最终减少发生肝硬化，发生肝癌的机会，真正的延长病人的生存时间，这是总体的目标。具体的说，实际上每一个乙肝病人经过治疗以后，达到的总体具体目标，不同的人是不一样的。比如说我们分成几种，第一是比较满意的目标，比较满意的结果。大三阳病人来讲，比如说转氨酶正常了，DNA查不到了，还有是E抗原消失，E抗体出现了，就是我们所说的E抗原血清转换了，这样的病人我们认为他就是比较满意了。经过这样的努力，能达到这样的情况，就代表着他病毒不再复制了，达到免疫控制的状态，这是一个比较满意的目标。当然还有人更好，最终治疗以后，表面抗原都消失了，表面抗体也出现了，这样的情况就更理想了，我们叫它理想的目标。当然，达到这种理想的从来都是比较少数，我们临床有个叫法，叫"金牌"，"银牌"，这就是块"金牌"，能拿金牌的人毕竟少数，我们也提到，如果能达到这么一个状态的话，就接近治愈了，但是也绝对不敢谈彻底治愈，这个话说起来就比较绝对。还有一些人经过很长的时间都达不到E抗原消失，或者E抗原的血清转换，也确实有这样一些群体，比如他就达到了肝功能正常了，阴转了，E抗原有可能阴转了，有可能没有达到阴转了，这个也算是可以接受的一种状态。对于乙肝病人来讲，你达到什么样的状态，大多数是由你的免疫状态来决定的，就是你免疫应答的功能怎么样。
　　主持人：本身的素质。
　　郭新会：对，你的免疫的，这个基本就是天生的。因为大家用的药都是一样的，为什么有人会这么好，有人就不行，不是药物本身决定的，而是由内在的免疫状态来决定的，所以目标对于不同的人可能是不一样的。
　　主持人：您接触的这些临床上的数据，比如说多少患者有希望达到"金牌"，有多少患者有希望达到理想目标？
　　郭新会：咱们就不说通过什么样的治疗方法，真能拿块"金牌"的，现在比以前多一点，大概也就是10%左右，这就算不错了。通过个体化的治疗，这个数字比过去提高了很多。通过这种治疗，不管是联合治疗也好，序贯治疗也好，还是什么治疗也好，达到比较理想的状态，大概的人群也就是40%左右，将近50%，好的就是50%，是这么一个情况。

　　"大三阳"实现E抗原转换代表病情稳定

　　主持人：对于治疗的目标，我们乙肝患者应该抱一个比较理性和客观的认识，像很多患者上来就说我要彻底治愈，清除，或者一些虚假广告的宣传一定要认清楚。前面谈了乙肝的治疗目标，刚才郭教授谈到了理想的目标，转氨酶正常，DNA检测不到，实现E抗原的血清学转换，这三步是一步一步实现的，还是同时就能实现？
　　张鸿飞：这个得看治疗的药物是什么，比如说你用的是干扰素类药物，可能HBV DNA转阴，E抗原转换，但是转氨酶还是不正常。但是这个不正常是一个好的现象，说明我治疗好了，目前还有持续免疫清除，这种病人停药以后恐怕有更好的结果。但是如果是核苷酸类的药物治疗，ALT是正常的，如果不正常，肯定要找找其他的原因。HBV DNA和E抗原的转换时间，原则上是HBV DNA先下降，以后出现E抗原的转阴和抗体的出现。但是也不一定完全一样，这受病人治疗前的前序治疗，比如我原来是（变异组），后来再次治疗好的，或者是他检测试剂等都有关系。
　　主持人：刚才提到E抗原血清学转换是一个非常重要的指标，有转氨酶，有HBV DNA，还有E抗原血清学转换，这个转换对于我们患者代表什么样的？是病情的稳定，或者愈后会有什么样的改善？
　　张鸿飞：刚才郭教授讲到E抗原转阴，E抗体的出现，也就是我们现在说的E系统的转换，或者大三阳变小三阳，它实质的含义就在于一改过去我们只要把病毒抑制了，ALT正常了就行，把这个观念改了。ALT正常，HBVDNA在检测线以下，也就是所谓的转阴，这只是表明血清病毒清除了，但是单单这样，停药以后肯定要复发的。如果HBVDNA在检测线以下，也就是所谓的转阴，E抗原转换了，这就标志着有免疫清除了，即抗病毒治疗的第二期。第一期是血清清除期，第二期是免疫清除期，免疫清除期的第一级指标就是E抗原的血清转换，所谓的大三阳转小三阳。第二期就是表面抗原的转阴，就是所谓表面抗原转阴，表面抗体出现，只是程度不同。但是出现了E抗原和表面抗原的转换，或者消失以后，就标志着可以考虑停药了。所以我们现在国际指南在五年前一个最大的进步，就在于过去抗病毒治疗时达到HBV DNA阴性，但是现在要求停药后的持续清除，只有达到E抗原的转换以后，ALT正常，另外巩固行了，那才能够停药。我们过去俗称的"双达标"，就是既有HBV DNA的转阴，又有E抗原的转换，这样病人才能够停药，否则终身用药，HBV DNA倒是阴性了，一辈子老用药，第一，谁用得起？第二，天天用药极不方便，有时候忘了，我很激动的一天，比如今天婚礼，新婚忘了吃药，过两天复发了。第三，也不可能全吃，为什么呢？任何核苷酸类似物长期用药都有可能发生耐药变异，所以必须达到E抗原的血清转换，同时伴有HBV DNA的转阴才能够停药。但是停药是一个方面，从长远目标上看，除了大大降低肝脏继续发展成失代偿性肝病，比如爆发性肝炎，慢性肝炎，肝硬化，同时还是我们和癌症做斗争的一个体现。现在和病毒相关的癌症大家都很清楚，比如EB病毒感染容易得鼻咽癌，疱疹病毒容易得宫颈癌等等这些，病毒和癌症的关系现在都非常清楚。肝炎病毒也和癌症有关系，可以得肝癌。排序怎么样呢？WHO（世界卫生组织）公布了一个数据，，和癌症相关的病毒，前十位里面，肝炎病毒，乙肝病毒排在前三位。所以说我们抗病毒治疗，不仅和乙型肝炎做斗争，同时是和癌症做斗争。
　　主持人：像郭教授刚才提到的我们的长期目标，预防肝硬化，肝癌的发生，是连接在一块儿的。
　　张鸿飞：对，这就把E抗原的转换和肝硬化，肝癌，就连到一块儿了。
　　主持人：还有一个问题，免疫清除这个能不能给我们解释一下？免疫清除代表自己身体的免疫能够战胜这个病毒，是这个概念吗？
　　张鸿飞：对。和乙肝病毒非常相像的，在目前地球上有两个，一个是乙肝病毒，一个是我们大家非常熟悉的艾滋病毒，它们两个都是HBV DNA病毒，病毒通过免疫介导，就是打击宿主即病人的免疫系统，只不过乙肝的打击是部分的，还是可以再激活的，而艾滋的打击是比较彻底的，所以免疫力低了发生各种肿瘤，感染，一些原虫病。我们乙肝治疗的核苷酸类似物大都是源于艾滋病治疗来的，因为它们两个很相像，在它研究后，我们就引到乙肝上面来了。所以免疫介导不是病毒直接治病，比如丙肝，就是病毒直接导致的，治疗相对简单，像中国80%的丙肝病人可以完全治愈，治好了，我没得过，就是这个效果。但是乙肝由于免疫介导，不仅需要抑制病毒，还要机体有免疫清除。比如现在有些药物，仅通过药物把病毒给抑制了，用药期间病毒是抑制的，药一停又复发了。为什么呢？这个乙肝病毒在病毒里面有一个复制模板，非常难控制，就是CCCDNA病毒库，血清里没有了，但是模板在，药一停又出来了。但是如果有免疫清除，这种（溶细胞）清除，我不仅把你病毒清除掉了，把模板也破坏掉了。
　　主持人：就像您刚才说了，我们是推它一把。
　　张鸿飞：对。

　　"双达标"是核苷类药物选择标准

　　主持人：主要还是它在跑，不是药物帮它跑，这个大家一定要认识清楚。前面谈了很多大三阳患者的治疗时机，接下来网友也很关注药物方面的话题，我们有请郭教授介绍一下目前我们乙肝抗病毒药物大概有哪些药物？因为最关键的是，比如一个患者刚刚检查出来是大三阳，他怎么去选择？
　　郭新会：大体上说，治疗乙肝病毒的药物分为两大类，一类就是干扰素，包括我们现在用的普通干扰素，还有就是老百姓俗称的"长效干扰素"，干扰素是一类。还有一类是核苷类似物，核苷类似物在我们国家上市的，包括了拉米夫定，替比夫定，恩替卡韦和阿德福韦这四大类。这两类药物从作用上来讲都有抗病毒的作用，比如说干扰素，相对来讲有一定的抗病毒作用，同时也有比较强的免疫调控作用，我们用它治疗乙肝病毒有很长的时间了。但是这个药物有它的优势，优势我们刚才说了，它有免疫调控，有抗病毒作用，同时它对E系统的作用，比起核苷类似物来讲它要强一些，也就是说E抗原血清转换的比例比核苷类似物要高一些。它的缺点是必须经过注射，或者皮下注射，或者肌肉注射，给药的方法是比较困难的，对病人来讲也有一些痛苦。再有这个药物的保存，要低温保存，提出了更高的要求。还有是这个药物有比较强的免疫调控作用，所以它有相对禁忌的人群，有些人不能用的。比如说重肝的病人，肝硬化长期的病人，这样的人是不能用的。比如有精神病疾患的家族师，或者有抑郁症背景的病人也是不能用的。还比如免疫性疾病，或者严重的心脏病等等，所以有一定的禁忌人群。核苷类似物相对来讲，比起干扰素来讲，它最大的优势在于控制病毒的速度比较快。第一，抑制的情况发生得比较快，最短的病人用到4周、8周、12周，很多病人的病毒就查不到了。第二，它非常方便，一天就一粒，给病人提供了很大的方便，所以很多病人都很容易接受这个治疗方法。它最大的弱势就在于抑制病毒的速度比较快，但免疫调控的作用，跟干扰素比起来就要弱一些，意味着要长期使用这个药物，多长？没有一个具体的期限。而且对病人来讲，不同的病人，可能用的期限都是不同的。所以这两大类药物，优势和弱点都是非常鲜明的。相对干扰素来讲，对一般人群来讲，干扰素也可以使用核苷类似物。比如说比较年轻的，育龄期的男女，查出大三阳了，转氨酶也高了，要开始治疗了，可能专家会建议你选干扰素这样的机会要多一些。对于有些病人，就是干扰素不能用的这些病人，特殊人群，比如肝硬化的病人，到了肝硬化后期了，已经出现并发症了，这样的人应该说核苷类似物最大利处就是这个群体。在过去，一旦到肝硬化，失代偿这个阶段，可能病毒我们是没有办法的，只能看着疾病一天一天的进展。现在核苷类似物给这些人群带来了生存的机会，这是比较好的。还比如有免疫性疾病的，严重的皮肤病的，牛皮癣的，心脏病的，这些人都可以选择核苷类似物。核苷类似物总体说，它还都是比较安全的，当然耐药的问题是大家共同面临的问题，但是针对安全性来讲，都是比较安全的。但是四个药物相比起来，它还有一点各自的优势，刚才张教授谈到免疫控制"双达标"的问题，核苷类似物相比起来，可能替比夫定在免疫调控作用上，相比这几个核苷类似物来讲有有一些优势，有可能病人经过一个比较长时间的治疗，有些病人可以达到E抗原的消失，或者是E抗原的血清转换，这是核苷类似物有各自的优势在里边。所以一个大三阳的病人开始治疗了，你选择什么样的药物，要根据你的情况来定，你有没有基础病，肝病在什么阶段，在什么年龄，你的需求是什么，最好根据你的具体情况，应该是个体化选择的，最好大家到专科医院选择比较专业的医生来共同商讨，来决定你选择什么样的治疗。

　　乙肝治疗过程中监测指标和频率

　　主持人：医生根据治疗的经验来帮助患者选择最合适的，尽量达到我们刚才提到的理想的治疗目标。郭教授给我们介绍了乙肝治疗的药物，开始治疗以后，可能大家经常去医院做一些检查，我想问一下张教授，乙肝在治疗过程中，患者需要做哪些检查来判定治疗效果是怎么样的，检查的频率是怎么样的？
　　张鸿飞：首先是需要判断疗效的指标，我们主要的指标，当然还有其他的一些指标，比如生化的，影像的，主要指标还是病毒学的指标。病毒学指标刚才我们都介绍了，有HBV DNA，有E系统，有表面抗原系统，实际上我们的疗效主要根据病毒学的应答来调整指标。所以病毒学指标，我们首先是判断HBV DNA的下降和转阴，这是我们要看的。HBV DNA很高，迅速降下来了，转阴了，这是第一个我们要看的。第二个，光有HBV DNA的转阴，如果没有E抗原的转换，无法停药，这是大三阳的病人。所以第二个就看E抗原的转阴，E抗体的出现，由大三阳变为小三阳。目前表面抗原，对于它的认识有一个新的进展。过去认为是"金牌"，但是在预测方面他有重要作用，我们从基线，所谓"基线"就是指标开始就要看。假如说表面抗原是低水平的，预示着这个病人的治疗比较容易取得很好的效果。所以从一接这个病人，比如说用一种我们现在比较常用的发光的方法，在一千以下，预示着这个病人肯定是摘银夺金，所以我定方案，在基线就要看这些。基线的时候，HBV DNA是高水平，中水平，低水平，表面抗原是高水平，低水平，中水平，E抗原高、中、低水平，一般我们用什么频率去观察它呢？这是共性的观察这些指标，但是不同的药物，观察的频率不同。比如说用核苷类似物，不同的药物HBV DNA下降转阴的速度是不一样的，比如阿德福韦四个月左右才下降，或者部分才能接近转阴。但是其他的几个药，像替比夫定，恩替卡韦，甚至拉米夫定，1到3个月就可以出现转阴。所以原则上，我们对于核苷类似物的治疗要根据基线的高度和他所用的药品来定检查时间，原则上我认为两到三个月核苷类似物的检查时间就可以，这是第一个。第二个，再根据他治疗中第一个时段转阴，或者转换的幅度，来确定后一步的观察，原则上是三个月左右到四个月。我们除了看疗效，还看一看是不是有什么不良反应，速度慢的我们是不是要调整方案，再增加一个药物，或者是不是这个药物的剂量不够。所以说观测的间隔不要太长，我不主张一带药就带半年，这个过程中治疗不好会耽误时间，没有及时调整，这个病人就失去了得更高奖项的机会。但是如果出现了不良反应，比如说他耐药了，或者没处理，可能会有很不好的后果。干扰素类药物病毒学的应答，稍稍的滞后于核苷类似物，但是血清免疫学应答，就是E系统的转换和表面抗原的下降，要优于核苷类似物。在这个原则的基础上，我们来决定调整具体的间隔时间，原则上不宜超过三到四个月。
　　主持人：病人开始治疗以后，最好是三到四个月去医院一趟。两位看的病人，他们都能够按时来吗？
　　郭新会：多数病人可以。
　　张鸿飞：现在病人的治疗，除了我们医生的水平，我们的药物，和病人的基础以外，更重要的是被我们大家忽略的一点，就是病人的依从性，就是你问我这个问题的初衷和关键。他要知道我为什么让你现在来，有个别病人比较自以为是，认为医生就是邪乎，三个月来干嘛？老看你都看腻了，他不知道来是干什么的。
　　主持人：号也不好挂。
　　张鸿飞：对，号不好挂，但是你想想，挂号排两、三个小时，比你及时调整了，少花钱，少受罪，或者出了问题恶化，哪个重要？甘蔗没有两头甜，你只要付出的少，得到的多，就应该按这个办。所以为什么郭教授说大部分行，就是对病人的心理摸得比较准，病人的依从性比较好。但是往往很多基层医院，病人就是"大夫，我带半年的"，还有说"我挺远，一年吧"，这样的都有。所以治疗过程中，治疗得乌七八糟，出了问题病人来了，"大夫，您看您给我的方，怎么治得不好？"，后来我说不是医生给你的方不好，假如你来看病，就说："张主任，我买馒头，你看我吃几个"，我肯定先给你一个，按一般人的量。但是吃了以后你觉得撑，下次我给你半个。你的饭量是四个馒头，我看差得太多，我给你加俩。但是你不来，不加，老一个馒头，最后来了，掉了二、三十斤，你说是怨我给馒头不对呢，还是你没来及时调整呢？所以各位病人，病友和家属们就要注意，一定要听懂医生的话，听医生的话，如果不理解的话可以问清楚，千万不能自行其是。
　　郭新会：张主任说的这个特别对，我们现在就有一个非常现实的病人，一个男性病人，52岁，他抗病毒治疗时间不短，用了大概有四年时间了。他在前两、三年效果都不错，这次发病来了，就是一个晚期肝癌。这次来医院之前，一年零三个月，他没有来医院里来，他觉得他不错了，DNA转阴了，肝功能也正常了，大夫哪儿那么多事，还三个月来一次？因为他是医保的病人，他就一个月今天到这儿开点药，明天到那儿开点药，他从来不做检查。一年零三个月没有做检查，现在一来，就是一个晚期肝癌。晚期肝癌侵犯到血管，肝内转移得一塌糊涂，他既没有手术的机会，也没有移植的机会，什么机会都没有了。其实这是一个非常沉痛的教训对病人来讲，来看医生，让你三个月来一次，绝对是有据可查的，是经过大量的实践决定的，你这个时候来要看，我们要对你的疗效进行评估，对你的病情进行追踪，这个都是有很重要的意义。

　　慢性乙肝患者治疗中千万不要随意换药

　　主持人：治疗中肯定需要调整，不可能开一个药，您就回家吃吧，这也太简单了一点。您提到不经常来医院，可能是大家遇到的一个问题，另外还有一种，是不是也会碰到一些病人，他们经常随意的更换一些药物，比如今天在张大夫这儿看，吃的是A药，过两天听说那个药也不错，就自己去开一点，这种有危害吗？
　　张鸿飞：这种现象应该说还是比较普遍的，尤其在知识层次相对比较低的病人群体里边，他经常是想当然，你们不都说耐药吗，我两个月一换，半年一换，他自己就给换了。我们前面说了很多，比如说乙肝抗病毒治疗，确实是一个长期的过程，尤其核苷类似物，用的时间可能更长。在这么长，长达几年的治疗过程中，很有可能会用到不止一种药，很有可能会换药，但这绝不意味着你没有任何根据的可以随便换药。乙肝的治疗过程是很系统的，很规范的，在专科医院进行。比如说刚才提到的基线什么情况，我们怎么给你选择用药，用药以后选择多大的剂量，选择什么样的治疗方法。治疗方法选择以后，你多长时间来医院一次，这对不同的病人是不一样的。我们根据你的检测结果进行评估，你到底有效没效，效果到底是好还是不好，这个治疗方法我是继续进行，还是要做出调整，这个都是要进行评估的。比如说你来了以后，出现情况不好了，我们可能要分析这个药是没好好吃，依从性不好，还是说对我的药物反应不好，我们可能要做调整。这个调整一定是有根据的，要根据你的检测结果来做出调整，绝对不是任意而为。我今天给你用这个，明天给你用那个，这样一种很随意的方法，第一，可能会影响你的疗效，没有一个系统的追踪和系统的调整。还有反复的用药，可能更容易诱发耐药。核苷类似物耐药又是另外一个比较严重的问题，这样会使你的疗效大打折扣，有可能病人会面临更加严重的问题，这就是为什么病人不应该随意的，没有任何根据的自己换药。

　　乙肝治疗效果不好改如何处理？

　　主持人：并且剂量也不能说自己感觉不错就少吃点，也是有严格要求的。刚才郭教授提到耐药的问题，可能治疗一段时间，本来病毒是检测不到的，后来又能检测到了，病人可能就比较紧张了，这种情况下，医生一般都就怎么样处理呢？
　　张鸿飞：这也是临床中遇到的比较多的一个问题。首先，病毒得到了抑制，又再次升高，要找原因，到底是什么原因引起来的。常见的原因大概有这样几类，第一就是刚才我们的那个问题，我觉得好了，HBV DNA阴性了，转氨酶也正常了，都一年了，指南说一年，我一年零一个月，就自己停了。HBV DNA转阴了，但是E抗原没有转，停了以后，病人就反复，轻的是病情变化，ACT升高，重的有死亡的。所以第一例拉米夫定发生停药以后死亡，还有一个前后两次的肝穿，在治疗前穿的是G2，炎症是轻到中度的。后来病情复发了以后，爆发性肝炎死亡，是G4，就是多桥状的坏死，塌陷，（荒凉）。没有到治疗应该停药的时候，而自行提前停药，后果是可能很严重的，所以这是第一种情况。自己一看好了，停了，第一种。第二种，我没有停药，但是刚开始治疗，前三个月，八次方，六次方，五次方，下降，挺满意，哎，又回去了，八次方。可能是不是由于基线的病毒数很高，你这个药的选择比较弱，或者是剂量不足。刚开始用这个药有一点反应，但是终究压不住，又上去了。所以这个时候要及时的做调整，这是第二种情况。第三种情况，剂量也挺足的，我也没停药，又出来的，我们就要想是不是发生了耐药性变异，这个时候要及时给病人做测序，看哪个位点有变异，对谁耐药了，好根据耐药的位点来选择相应的处理。比如204V变异，180变异，这个治疗就不一样。所以说病毒下来了，又上去了，又出现了，这是有很多原因的，首先要找出原因来，做相应的处理。但是这里面最重要的一个问题，还是回到刚才郭教授讲的，我学了一辈子，我现在也不敢说对每一个病人都有十足的把握，我还得天天的苦读，看，寻找最新的资讯，新药上市的以后赶快看，做。你什么都没干过，看看说明书就敢用药？人不是耗子，凡属停药这种重大问题一定要在医生的指导下进行，不要自己去停。
　　主持人：我们首先要分析为什么出现了病情的反复，然后根据不同的原因进行相应的处理。郭主任那边有没有遇到过这种随意停药的病例呢？刚才讲了一个不来医院就诊的病例。
　　郭新会：这种其实特别常见，病人比如说核苷类似物确实用的时间比较长，病人要长期依从下去，确实需要一定的毅力，尽管一天一片药，能够坚持几年这么服用，确实要有一定的毅力。我们经常听到的就是病人说我都用了两年了，什么时候能停药呀？两年，作为核苷类似物来讲，这个时间应该是远远不够的。即使你治疗的效果再好，你一年，一年半，两年，DNA转阴了，肝功能正常了，E抗原血清转换也完成了，你也不到停药的时候。作为乙肝E抗原阳性的病人，我们治疗的目标，无论用什么样的方法，目标是固定的，是一致的，就是肝功能正常，DNA转阴，E抗原的血清转换，这个目标是统一的。但时间是不固定的，比如你用干扰素，时间可能短一点，比如说一年也好，一年半也好，两年以后。核苷类似物也一样，要停药也要达到这么一个目标，也要达到免疫控制才能考虑停药。作为干扰素来讲，你达到这样的标准以后，六个月以后，你还要巩固治疗六个月，你才能考虑停药。对于核苷类似物来讲，要达到这个状态，要巩固治疗一年，可以考虑停药，专家还告诉你延长治疗可以巩固疗效。并不是说到这个时候一下停药，什么问题都没有了，至少要达到这样的标准。所以对于这一点，有些病人可能并不能容易接受，我曾经有一个病人，他用核苷类似物用了四年，确实效果不错，但是他E抗原转阴了，E抗体迟迟不出现，他提到很多次是不是可以把药停了？我说你不能停药，你现在停药，复发的风险的很大。他说这一片药有这么大的作用？我说你不信试试。我是开玩笑，结果他好几个月没来找我，最后再来找我的时候是重肝，黄极了，肝功能达到800、900，黄疸200多，我们都非常吃惊，一下就变成重型肝炎了。我们收到病房里面，前前后后抢救，大概不到三个月的时间。这种医药费的支出是非常庞大的，我们想挽救这个生命，从重肝的状态给挽救过来，这个不是一件很简单的事情。很有幸，他最后被我们抢救过来了，现在这个病人的依从性非常好，你给他用什么药，让他什么时候来，绝对不差一天。但是如果病人都选择这样的方法，得到这么严重的教训才依从医生的建议，那损失就太大了。这种停药，核苷类似物的病人一定要听从医生的建议，绝对不可以随意停药。
　　主持人：我们指南上可能有写具体的标准和时间，但是也说可以考虑，就要跟我们医生商量一下，你的状态怎么样。
　　张鸿飞：这个问题写得非常含糊，不断在修改，原来说停药6个月，后来改成停药12个月，再后来改成12个月或更长。什么意思呢？这个问题确实是一个严肃的问题，而且有血的教训，具体病人，具体分析。平均吃两个馒头饱，但是你饭量大必须吃八个，你吃两个不就饿死了？刚才郭教授讲这个例子，用生命换来的代价，教训，不要用自己的命再去换了，一定要听医生的话。

　　核苷类药物长期服用相对安全

　　主持人：乙肝抗病毒治疗是一个比较长期的过程，很多网友和患者也关心另外一个问题，比如说安全性怎么样？我们经常看到网友提出抗病毒药物的肾毒性，有这样的担忧，张教授给我们解释一下。
　　张鸿飞：总体来讲，核苷类似物的安全性相对比较好，刚才郭教授介绍的，用起来也比较方便。干扰素类药物有抗病毒免疫清除的双重作用，但是使用起来技术含量比较高，而且要求大夫的把握程度也比较高。但是是药三分毒，不说药，吃饭吃多了还撑死呢。所以药物的不良反应是病人最担心的问题，总会问这样的问题。核苷类似物相对安全，但是不同的药物，还是有不同的不良反应。就比如说肾毒，在目前上市的所有核苷类似物里面，阿德福韦，它的临床实验一、二、三期里面证实的，有血的肌酐升高，血磷的增高，以及肾功能损害。但是它比较安全，也有，因为它比较安全，用得比较长，大家就忽略了。昨天我在病房里看到还有两个，就是长期用阿德福韦的过程中，这个病人一不小心吃肉挺多，还挺馋，我还跟他开玩笑，你的嘴就是管不住，见着红烧肉就跟饿狼扑食似的就上去了。我说昨晚吃什么了？他说昨天晚上吃的鸡肉，所以肌酐就很高。在明确的有肾毒损伤的药物，比如核苷类似物里面就是阿德福韦，像这样的病人我们要定期监测肝功能，早期出现的时候及时调整治疗。昨天那个病人，我就给他做了及时调整，不要不可逆了再调。再一个，还是咱们刚才那句话，你怎么及时调整？就得定期检查，否则三个月就发现了，你一年三个月才来，黄花菜都凉了，没准要透析了。所以说肾毒的发生不是太多，但是发生在一个个体上就是百分之百。还有其他的一些不良反应，但是只要严格的把握，凡属正式上市的药物，在医生的治疗下，可以早发现，早处理，早预防，不会影响你的治疗，而且不会造成不可逆的终生严重的一些不良反应。
　　主持人：首先发生率比较低，另外，我们定期的检查，早发现，早预防。
　　张鸿飞：对，另外大部分都是可逆的。

　　两位专家对网友建议和出诊时间

　　主持人：今天的访谈时间也差不多了，最后请两位专家对我们的乙肝患者提一些自己的宝贵建议，同时介绍一下出诊时间。
　　张鸿飞：跟各位网友说两句话，首先，感谢我们搜狐健康访谈一直以来对于我们肝炎患者，无论是乙肝，丙肝，脂肪肝，酒精肝的关注，而且不断把最新的资讯和网友们关心的问题，做了及时的，准确的，通俗易懂的解答，我觉得是当今媒体人里的楷模。第二，各位网友经过我们今天的节目，治疗怎么样，是我们医生要不断去探索，不断学习，药厂研究出更好的药物。但是对于你们来讲，我希望你们第一个，及时、准确的就医。第二个，有很好的依从性，要理解和述说自己的病史。第三个，要对治疗有充分的理解，要有足够的耐心和准备。慢性病，高血压和糖尿病一旦诊断，一辈子终生用药。但是我们乙肝不用，但也不是一朝一夕，一年两年能解决问题的，希望我们携手共同战胜乙肝。我的出诊时间是周一的全天，周二的全天，周三的上午，欢迎各位有困难和我及时沟通，谢谢！
　　郭新会：各位网友，希望乙肝病毒感染的病人，如果是个携带者，大家一定要定期来医院进行检查，对于需要治疗的，已经到了治疗时期的乙肝病人，能够到专科医院找医生及时进行治疗。真正通过快速的，有效的抑制乙肝病毒，达到控制病情发展的目的，来减少肝硬化，或者肝癌的发生。我的门诊时间是每周一、周三上午和周二下午，欢迎大家来就诊，谢谢！
　　主持人：今天的访谈到此结束，非常感谢两位专家的指导和各位网友的关注，相信通过两位专家权威的科普知识，包括我们搜狐健康的传播，肯定最后会造福广大的乙肝患者，谢谢两位，谢谢大家！