成军谈新版《慢性乙肝防治指南》亮点

成军教授谈新版《慢性乙肝防治指南》新亮点
新版乙肝指南亮点：感染率降低、替比夫定列入、停药和优化治疗

　　主持人：各位搜狐网的网友大家好，欢迎参加搜狐健康访谈。在2010年12月10日，《2010版慢性乙型肝炎防治指南》（下称《指南》）发布之际，很高兴请到北京地坛医院副院长成军教授给大家解读一下新版指南的亮点。

　　成院长，您好，今天上午在人民大会堂刚刚发布了新版《指南》，您觉得这版指南跟上一版相比在内容方面有哪些新的改变？从您作为一个专家的角度来讲，新版指南有哪些特点可以跟我们的网友介绍一下。

　　成军：非常高兴有机会再次来到搜狐访谈，谈谈关于12月10号发布的新版《指南》。第一版《指南》是2005年底发布的，时隔五年之后，中国的肝病学家、传染病学家又重新修订了中国版的《慢性乙型肝炎防治指南》，时间跨度上有五个年头，内容上有一些新意。

　　首先在乙肝的流行病学部分，中国的乙肝病毒感染人数已经发生了很大的变化，2005年引用的是1992—1995年期间进行的全国病毒性肝炎血清流行病学调查的结果，那时中国普通人群表面抗原的阳性率是9.75%。根据世界卫生组织的有关界定标准，表面抗原阳性率在8%以上的地区属于高流行区域，2%—8%是中流行区，2%以下是低流行区，因此我国属于乙型肝炎病毒感染的高流行区。

　　经过最近这些年的努力，特别自1992开始把乙肝疫苗预防接种纳入计划免疫以后，乙型肝炎的流行强度下降非常明显。2006年全国的病毒性肝流行病学调查结果是非常令人鼓舞的，这时表面抗原的阳性率已经从1992－1995年期间的9.75%下降到7.18%。数字的变化反映了中国慢性乙型肝炎控制的最新的结果，也是一个伟大的成就。这些数字的变化反映了自1992年开始努力普及的乙肝疫苗免疫预防接种减少了两千到三千万人感染乙型肝炎病毒，这是一个巨大的成就。特别五岁以下儿童的表面抗原阳性率已经下降到1%以下，这个水平已经接近于欧洲和北美的流行强度。现在可以非常清楚的预测，通过乙肝疫苗的免疫预防接种，在几十年以后，中国乙型肝炎病毒感染的流行情况将会得到根本的控制，以后中国就会进入一个低流行区。所以，2010版《指南》的流行病学部分一个非常突出的表现就是流行强度，中国已经从乙型肝炎病毒高流行区进入中度流行区。

　　第二，新版《指南》非常明显的变化是慢性乙肝抗病毒治疗用药多了一种药：替比夫定。2005年版《指南》中，口服抗病毒药中只有拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦，05年以后在中国又上市了一种新型的核苷类似物也就是替比夫定，所以新版《指南》与五年前相比我们又多了一种武器。

　　第三，过去五年中乙型肝炎抗病毒治疗的临床实践取得了巨大的成就，主要表现在两个方面。第一方面，原来设计非常正规和严格的三期注册临床实验有了一个更长期的随访结果，我们不仅仅知道一个短时间的治疗效果，更了解了长期抗病毒治疗的结果，这是一个非常重要的进步。另外一方面，除了三期注册临床实验以外，我们还有一些从真正的临床实践中积累的抗病毒治疗的临床证据。

　　这两部分的证据对于新版《指南》影响是非常大的，临床医生抗病毒用药的水平已经有很大的提高。同样的慢性乙型肝炎患者、药物和治疗方案，但是医生发现在临床实践中每一个患者的最终疗效完全不一样，就回过头分析影响抗病毒治疗疗效以及耐药的影响因素，这样医生用药就变得非常聪明，这就是临床的进步，有两个非常突出的标志性的进步。

　　第一个就是慢性乙肝的优化治疗，也就是根据抗病毒治疗过程中患者第24周的HBV DNA下降的速度和幅度来采取不同的策略提高抗病毒治疗的疗效。具体来说，在抗病毒治疗之后的第24周，HBV DNA如果检测不到，那么这些病人就应该沿用以前的治疗药物和治疗方案继续治疗。如果HBV DNA下降的不是很满意，这些患者就应该加上一种药进行联合抗病毒治疗，这样可以提高抗病毒治疗的疗效，这就是优化治疗的概念，临床医生根据抗病毒治疗过程中某些指标的变化规律预测未来的疗效，采取不同的措施，提高抗病毒治疗的疗效。

　　第二个方面就是关于慢性乙肝治疗的停药问题。口服抗病毒药物一般都需要长期的抗病毒治疗，但是不是每个人都应该进行终身治疗，有病人需要长期甚至终身治疗，但是有些病人可能在有限的时间内实现抗病毒治疗的目标。比如，抗病毒治疗后疗效比较好的，HBV DNA长期检测不到，同时e抗原阳性变成e抗体阳性，即出现e抗原的血清学转换，这部分病人可以在一定程度下考虑停药问题，实现阶段性治疗的目标。医生能够根据抗病毒治疗的疗效来决定抗病毒的疗程，并不像当初所有的病人都要经过长期或者终身治疗。

　　主持人：网络上年轻的网友比较多，乙肝患者中不乏育龄期或者年轻的女性朋友，她们对于生孩子这个话题非常关心，这次新版《指南》中对于这方面有没有新的指导意见或者方法？

乙肝孕妇抗病毒可考虑替比夫定和拉米夫定

　　成军：2010版《指南》中对于一些特殊人群的抗病毒治疗原则做了简明清晰的界定，其中包括关于抗病毒治疗与怀孕的问题，慢性乙型肝炎病毒感染者当中相当一部分是育龄期妇女，这部分妇女抗病毒治疗和怀孕生孩子的问题怎么处理，这是非常常见也是非常重要的问题，具体可以分成三种情况分别进行对待。

　　第一种情况，患者年龄比较轻，转氨酶水平一直正常，但是病毒载量比较高，临床上判断患者可能处于免疫耐受期。这部分患者并不需要立即进行抗病毒治疗，因为免疫耐受期患者抗病毒药物的效果都不是很好，而且容易出现耐药。这部分患者可以选择比较合适的时机完成生孩子这个阶段性的任务就可以。

　　现在对于表面抗原阳性孕产妇的母婴阻断，已经有了非常好的方法，比如新生儿出生后24小时之内，尽快注射一针乙肝免疫球蛋白，同时乙肝疫苗按照0、1、6的策略进行顺序接种，能够保证95%以上的小孩不被乙型肝炎病毒感染。不久前首都医科大学北京地坛医院庆祝母婴阻断技术一万例孩子出生，这一万个孩子的母亲大部分都是乙肝表面抗原阳性，成功率达到97%以上。

　　第二种情况，患者在生命早期感染乙肝病毒，经过多年病情的活动很不幸最终发展成失代偿期的肝硬化或者其它晚期肝病，这时要承受十月怀胎复杂的过程很困难。所以，对于已经发展到失代偿期肝硬化的育龄期妇女能不能要孩子不能一概而论，也不要匆忙做决定，一定要在专科医生的细心指导下评估能否怀孕，因为怀孕对妇女身体的影响是非常大的，有的慢性肝病的患者并不能够足以承受怀孕的生理负荷。

　　第三种情况，有一部分患者转氨酶水平处于波动或者低水平的状态，要选一个肝脏疾病比较平静的窗口适时完成怀孕生孩子的任务，千万不要盼着一定要把病毒全治没了再怀孕生孩子，这是不对的。因为生孩子是一个阶段性就可以完成的任务，但是抗病毒治疗要取得病毒完全清除可能需要很多年，如果要坚持抗病毒治疗把病毒清除了再生孩子，有可能等的时间会比较晚，比如超过35岁高龄孕妇生孩子就会带来更多的问题。怀孕生孩子的问题不能跟抗病毒治疗对立起来考虑，要协调起来去考虑，分清某一个阶段，主要矛盾是什么，对于医生这个观点是非常重要的。我经常给研究生说，我们给慢性乙型肝炎患者进行临床治疗，最终的结果和目的是应该让病人生活得更好，完成社会和家庭的一些任务和责任。如果给病人治好了病，但是她失去了生孩子的机会，这个治疗我认为是不完整的。我们医生在抗病毒治疗的同时不要仅仅盯住病毒这个指标，更要看看疾病的进展，但是更要考虑到病人的社会和家庭的功能、定位，只有这样才能算一个好医生。

　　抗病毒治疗有些病人不可避免。目前，干扰素对于怀孕妇女是禁忌，因为干扰素对于胎儿发育有负面影响，如果在干扰素抗病毒治疗期间怀孕，建议终止妊娠，特别是在怀孕早期。口服的核苷类药物，我觉得拉米夫定和替比夫定可以推荐，但是推荐也是保留和谨慎的态度。因为在这两种药物的适应症中并没有经过国家药监局正式批准用于孕妇，所以不能够过度的去推荐给孕妇使用。但是作为医生有责任提供一些临床数据和实验证据给病人，拉米夫定用于孕妇抗病毒治疗国内外都有研究报告。推荐替比夫定是因为美国FDA把替比夫定的妊娠安全性定位B级，其它三种核苷类似物都是C级，B级是妊娠安全比较高级高的一个级别，这就是一个临床推荐的证据。最终患者要根据医生的建议和证据自行做决定。实际上只要孕妇跟医生能够同心同德密切合作，这个问题还是得到一个很好的解决，盼望天下的父母都有一双可爱的儿女。

新版乙肝指南最大亮点是治疗方案和策略的进步

　　主持人：通过您的介绍，患者朋友以及网友对乙肝不管预防或者治疗都应该充满信心，一方面我们的预防已经取得很好的成绩，另外治疗上无论是新的药物还是新的治疗方案的推出也会大大提高乙肝整体的治疗效果。

　　您觉得经过五年的慢性乙肝抗病毒治疗不断的进展，对于临床的患者和医生来说，推出新版《指南》意义何在？

　　成军： 如果说五年前大家非常兴奋的是新药发现和上市，那么今天推出的新版《指南》，除了增加替比夫定新药以外，更主要的是慢性乙肝抗病毒临床治疗方案和策略的巨大进步。这个进步不是新药的研发，而是临床医生临床研究和治疗水平的提高，这一点是非常突出的，在新版《指南》中得到非常充分的体现。