乙型病毒性肝炎知识
乙肝是由HBV引起的世界性传染病。全世界约3亿多乙肝表面抗原(HBsAg)携带者，其中我国约占1．3亿人，且1／4的携带者可发展为慢性肝病。通过母婴传播，新生儿感染HBV后约80％一90％可成为慢性HBV携带者，根据有关资料统计计算，每年约有80?00万新生儿成为HBV携带者，其中一部分婴儿当成年后发展为肝硬化及肝癌，直接影响下一代健康。
乙肝的传染源是急性和慢性乙肝病人及HBV携带者，其中以慢性乙肝病人和携带者为最重要。黑猩猩、长臂猿等灵长类动物也可为传染源，但意义不大。
乙肝黄疸型与非黄疸型的比例为1：100。由于无黄疸型比例高，常被误诊。因此，该型是乙肝极为重要的传染源。
乙型肝炎传播途径广而复杂，大致可归纳为以下几方面：
(1)医源性传播
医源性传播是乙肝的重要传播途径之一；它主要通过输血或血制品，或被病人的血液或体液污染的医疗器械及物品，或意外摄入污染的血液和体液等，使乙肝病毒经皮肤或粘膜进入人体而感染。医务工作者与患者之间，患者与患者之间，均可存在直接或间接地传播。
(2)母婴传播
母婴传播是世界性乙肝传播途径。我国母婴传播率平均为60％。孕妇发生乙肝的时间距离分娩日期越近，婴儿感染乙肝的危险性越高。怀孕头6个月发生乙肝，有足够的时间产生抗体，使胎儿获得保护，仅6％的婴儿受感染；怀孕最后3个月发生乙肝，69％婴儿受感染；产后头2个月发生乙肝，75％婴儿受感染。妊娠后期感染率增高的原因可能与胎盘的渗漏、宫缩及较易通过胎盘有关。
HBV-DNA阳性产妇的新生儿HBsAg阳性率明显高于HBV-DNA阴性产妇的新生儿。凡是HBV-DNA在母亲血清中浓度大于10pg／10ul，即使其子女出生时接受HBIG和乙肝疫苗的联合预防，也难以阻止HBV感染。
HBeAg阳性母亲所生的婴儿中有85％成为 HBsAg携带者，而HBeAg阴性母亲所生的婴儿仅有31％成为HBsAg携带者，抗-HBe阳性母亲所生的婴儿仅12．3％成为HBsAg阳性。
母亲血清中HBsAg滴度越高，婴儿感染 HBV的百分率越高。当母亲血HBsAg滴度为1：32，1：128，1：256和1：512时，婴儿感染HBV的百分率分别为22.2％、50％、65.2％和88.8％。
分娩时携带HBsAg母亲的阴道分泌物和刚出生的新生儿咽喉部分泌物、胃内容物HBsAg阳性率达95％以上，羊水为30％以上。HBsAg阳性母亲的乳汁、唾液、月经血中均可检到HBsAg。发生母婴传播的原因：①母血通过胎益渗入胎儿；
②母血或母亲其他含血体液感染婴儿表面创伤或眼结膜；
③婴儿在分娩过程中经口吞下母血、羊水或阴道分泌物。
(3)性接触传播
性接触是乙肝的重要传播途径。乙肝或HB3Ag携带者的唾液、精液和阴道分泌物中均可检测到HBV，因此，可通过性交将HBV传给对方。
name="yg3">3.乙型病毒性肝炎有哪些类型？有哪些临床表现？乙肝的表现比较复杂，与人体的免疫状态甚为密切。免疫反应强烈者可发生急性重症肝炎，细胞免疫功能低下者易变为慢性肝炎或慢性病毒携带者，与抗肝细胞膜成分抗体直接损伤肝细胞’或与抗体依赖性淋巴细胞毒反应(ADCC)的肝损伤有关。肝细胞基因组HBV-DNA整合和乙肝病毒基因的变异可导致肝炎慢性化。Tc细胞在识别肝细胞膜上病毒抗原后，攻击肝细胞，使之释放HBV，如机体免疫功能低下，难以清除 HBV，呈长期持续HBV感染，最终可导致肝癌的发生。由于这些原因，可导致发生以下几种临床类型。
(1)急性乙肝超病隐匿，一般发热不显著，在前驱期或黄疸前期多见血清病样反应，如皮疹、关节痛。一般表现为乏力、厌食、恶心、呕吐、肝区痛等。在症状显著者肝功检查异常，大部分病人均无明显症状，体检时可发现肝肿大，有少数病人可搞及脾大。急性无黄疽型占急性乙肝病例2／3以上，病程约3个月，急性黄疸型占乙肝病1／3以下，病程平均1个月左右。
(2)慢乙肝是指急性肝炎病程超过半年以上未愈者。反复出现消化道症状、肝区不适或肝脾肿大、压痛、质地改变，肝功能起伏波动很大，皮肤黝黑、蜘蛛痣、肝掌以及伴外多脏器损害，如关节炎、肾炎、结肠炎、甲状腺炎、心肌炎、胸膜炎和眼口干燥综合征等。如不进行积极治疗控制病情发展，很容易发展为肝硬化甚至肝癌。
(3)重症肝炎此型病人往往以急性肝炎起病，常出现危急症状，在发病后10天内出现肝昏迷等症状者称为急性重型，在发病后10天以上出现肝昏迷者称为亚急性重型肝炎。
①急性重症肝炎(暴发型肝炎、急性肝坏死)
急性肝炎起病，黄疸逐日加深，有明显出血倾向，肝萎缩、肝臭、烦躁不安、谵妄、定向力或计算能力障碍、嗜睡昏迷。多数呈现脑水肿伴肝肾综合征、少尿尿闭或氮质血症。血清总胆红素大于171umol／L以上，胆碱酯酶降低及凝血酶原时间延长。
②亚急性重症肝炎除具有急性重症肝炎的临床表现外，有高度乏力、腹胀、厌食及腹水或肝昏迷、肝肾综合征及变为坏死性肝硬化。
②慢性重症肝炎也称慢性肝炎亚急性肝坏死。表现同亚急性肝坏死，但其基础于慢性肝炎、肝硬化及其他慢性肝功能损害者。
④淤胆型乙肝一般均以急性肝炎起病，随病情的发展，症状体征恢复但黄疽与日渐增，且类似其他肝内胆汁淤积型表现。但要除外胆内外胆道系统病变或梗阻引起的黄疸。此型一般预后良好。
要根据当地医院的条件而定。’
(1)乙肝感染指标两对半(或三对)及HBV-DNA。
(2)同时查肝功能：ALT、AST，A／G、TBI(总胆红素)，一分钟，胆红素，ALP(碱性磷酸酶)，GGT(Y椆劝滨Ｗ拿?。
(3)肝脾B型超声检查，以了解肝脾形态改变。
(1)HBsAg出现时间
感染乙肝病毒后，HBsAg为首先出现的病毒标志物。从感染到血中出现HBsAg的时间间隔，与接种和感染的途径及其数量有关。如数量大，则时间间隔短，约23周。如输入HBsAg阳性的血液，在输血后2周可检测出HBsAg。用放射免疫法检测，可在接种后6天检测到HBsAg。如数量小，则间隔时间长，可达34个月，长达6个月以上。一般在感染后2943天或(1884天)出现。(2)出现与肝炎症状出现的时间
一般在HBsAG出现后17周(平均4周)出现肝炎症状和肝功能异常，此时常常接近HBsAg滴度达高峰时间。有人认为症状和肝功能异常出现的早迟与感染途径有关，经血感染者65天，经口感染者98天在血中出现HBsAg。(3)HBsAg持续时间
在自限性感染时，大多数病人的HBsAg在血中持续时间为16周；最长可达20周。一般在肝炎症状出现后14周内大多消失。通常在患者血清转氨酶达高峰后112周消失，如超过6个月仍不消失，患者可能变为慢性肝炎及慢性乙肝病毒携带者。(4)HBsAg自发清除率
HBsAg携带者的自发清除率不一，与病毒是否整合于肝细胞，病毒有无基因变异与病人自身免疫系统功能状态有关。国内资料报告为28.1％，国外报告最高为4.5％。什么叫HBsAg无症状携带者?
国内外医学家们通过大量的临床及实验研究，提出 HBsAg无症状携带者应符合以下三条标准：
(1)血清中HBsAg持续阳性半年以上；
(2)肝功能基本正常；无临床症状和体征；
(3)组织学检查大多有轻微的炎症或非特异牲变化。
HBsAg无症状携带者的H8sAg持续存在血中可达数年、数十年，甚至终生。虽然无症状和体征，肝功也大多正常，但肝组织都有不同程度的损伤。因此，临床上已不再使用所谓的HBsAg健康携带者这一名词。而将其视为乙肝病毒慢性轻度感染的一种隐匿过程，这样可能更客观地反映实际状况，对已符合上述三条标准的无症状HBsAg携带者，作为携带者本人和医师均不能完全忽视，要定期半年至1年要复查乙肝三对(HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAg、HBcAb)和HBV-DNA以及肝功能。随时了解动态变化。
HBsAg持续阳性的原因是HBV-DNA已与宿主细胞DNA发生了整合，整合后的HBV-DNA只能表达HBsAg，不能表达HBeAg和HBcAg，DNA也不能复制，故不能装配成完整的病毒颗粒，血中只有其外壳(HBsAg)是不会传染的。现所有的抗病毒药物对这种整合型的HBV无清除能力，不能进入细胞内杀灭病毒，只对细胞外病毒有一定效果。
整合后的HBV会不会再度活跃并能复制，长期整合在病人细胞DNA中会不会诱导癌变等问题尚有争议，有待进一步研究，但要定期(半年到1年)复查，如有临床症状表现，应及时到医院检查，了解其动态变化。
大致可分为以下4种情况。
(1)经过一定时期的携带后，部分HBsAg携带者可自发清除体内的HBsAg。血液中出现乙肝表面抗体(抗-HBs)。此时机体已产生清除HBsAg的能力。
(2)持续稳定的 HBsAg无症状携带状态，可达数年、数十年，甚至终生，且无组织学和肝功能等变化。
(3)有部分无症状HBsAg携带者可出现肝功能异常，发生急性肝炎。此种情况要与非HBsAg搓带者或急性乙肝相区别：
①从病史中可了解到患者家庭成员中有慢性乙肝或HBsAg携带者，本人以前为HBsAg携带者。
②除HbsAg阳性外，发病初期有高滴度的抗-HBc。
②HBsAg与HBeAg持续阳性者，并易发展为慢性乙肝。
(4)个别HBsAg无症状携带者可变为慢性．肝炎、肝硬化及原发性肝细胞癌。虽然乙肝病毒在肝癌中的确切作用尚不清楚，但确是诱发肝癌的首要因素。
当感染乙肝病毒后，如出现乙肝表面抗体阳性，表示人体受乙肝病毒感染后进入肝炎恢复期。如在体检发现抗-HBs，则说明既往有过乙肝病毒感染或接种过乙肝疫苗；抗-HBs是一种保护性抗体，如果体内能维持相当高的滴度，可防止一般乙肝病毒再次感染，如输入含有一定数量乙肝病毒的血液，也不能100％保证，不再受乙肝病毒的感染。’
约10％一20％发生关节炎和皮疹伴有免疫复合物的乙肝患者，在HBsAg血症和肝炎症状开始时可检出抗-HBs。绝大多数自限性HBV感染者，仅在血中HBsAg消失后才检测出抗-HBs。很多病人在HBsAg刚消失时，即使用最敏感的检测方法，也不能检测出抗-HBs。约1／2的自限性乙肝病毒感染者，其HBsAg消失到抗-HBs出现之间的间隔时间可达数月。约10％一过性HBsAg血症患者检测不出抗-HBs。在乙肝恢复期，抗-HBs逐渐上升，可持续多年。
抗-HBs出现的迟早，与以往是否感染过乙肝病毒有关，首次感染者出现较迟，再次感染者出现较早。首次感染也可表现为隐性感染，肝功能检查及肝组织学检查均为正常，多数病人在感染后4-5个月时出现抗-HBs，且滴度不高，持续6个月至3年后消失。
再次感染者不出现HBsAg。如果过去已有隐性乙肝病毒感染，则抗-HBs滴度低，不能防止乙肝病毒感染。在再次感染乙肝病毒后，2周内即出现抗-HBs，且滴度较高。慢性 HBsAg搜带音，不应有抗-HBs阳性，但当 HBsAg消失后，抗-HBs可迅速出现。这是因为HBsAg携带者液体免疫不完全，机体产生的少量抗体(抗-HBs)已结合于抗原抗体复合物中。
因此，该抗体既不能检出，又无法对病毒产生足够的免疫反应o
在注射过乙肝疫苗或高价乙肝免疫球蛋白(HBIG)后出现单一的抗-HBs是正常现象，说明疫苗和免疫球蛋自已产生了免疫效应。在正常人群中有5％一10％的人仅检出单一抗-HBs，大多数滴度较低，可能是非特异性反应，HBcAg比 HBsAg的免疫原性强，抗-HBc比抗-HBs的滴度相对要高得多，因此，只出现抗-HBs而不出现抗-HBc是较少见的；虽有单一较高滴度的特异性的抗-HBs，常是无保护性的抗-HBs-IgM，并不表示乙肝病毒感染的恢复或存在对乙肝病毒的免疫。
绝大多数HBsAb阳性者，可以认为是过去感染有一定的免疫力，但也有10％左右可有HBsAg或HBV桪NA阳性。可能是处于病毒清除过渡期，HBsAg逐渐清除且HBsAb也出现，仍有残存病毒未彻底清除。但要注意有变异株感染的可能产生。HBsAb虽因自然(野生株)感染或接种疫苗而产生，但对后来的HBV变异株却不起作用，因此仍有 HBsAg和HBV桪NA的表达而检出。
型的HBV都有簇抗原a，免疫原性很强,抗a抗体可以抵抗任何亚型的HBV感染。通过近几年的大量研究认为，HBV的S基因变异，其编码合成的HBsAg的特性随之改变，同时存在由原型毒株应答产生的 HBsAb，就不能与之结合而清除变异株的抗原，是HBsAg和HBsAb并存的常见原因o
乙肝的诊断较为复杂，分为急性乙肝，慢性乙肝，重型乙肝，慢性乙肝病毒携带者、乙肝表面抗原携带者。根据流行病学、临床症状、体征，乙肝病毒血清学标志，病毒复制标志，肝功，基因变异，基因的整合，免疫学等有关知识综合进行判断。临床工作者，不要一看到乙肝2对半的结果，随便表态，走两个极端，一是把病情说得根本无病，这样使病人对自己病情根本不重视，结果不久或数年后变为慢性肝炎、肝硬化，有的很快恶化而死亡。二是有的医师把很轻的病人，甚至把已经康复的病人说得很重，开上上千元的大处方，使病人精神负担很重，且导致经费上浪费。因此，告戒医师，遇到乙肝病人，如没有这方面专业知识和临床经验，不要信口开河，乱下结论，应指导病人到专科请专科医师诊疗。患者自己应到具有专科的技术及条件好的医院求医，不要相信报刊，各种广告媒介的宣传，更不能请社会上的游医诊治，否则给你带来严重的后果。
乙肝病人，如能在急性期及时发现，积极进行综合性合理治疗，大部分是能顺利恢复健康的，但体内乙肝病毒的有关免疫成分却很难清除，故常常变为慢性，迁延数年，反复肝功能受损(肝病活动)，终至变为肝炎肝硬化甚或转为肝癌。
感染乙肝病毒后可出现下列几种情况：
(1)亚临床感染，无症状，又未经过疫苗注射，但血清抗-HBs阳性；
(2)急性肝炎，如果发病后HBsAg持续阳性达6?2个月以上，有可能转为慢性；
(3)无症状携带者；
(4)感染后HBsAg的滴度高于抗HBs，形成较小分子的HBsAg／抗-HBs免疫复合物，引起慢性肾小球肾炎、结节性动脉周围炎等并发症;
(5)慢性肝炎反复活动可发展为重症肝炎。
一般而言，乙肝病毒感染后约85％完全恢复，5％呈携带状态(HBsAg阳性)；5％一10％呈慢性肝炎，约1％一4％呈暴发性肝炎或融洽性坏死，1％发展为肝硬化或肝细胞癌。
乙肝病毒感染与原发性肝癌关系密切。从分子生物学角度来看，乙肝病毒与肝癌发病关系有以下几方面：
(1)乙肝病毒DNA整合，是乙肝病毒感染后造成肝细胞基因组严重失去稳定性的标志，可能引起DNA的重排，以及DNA的丢失，因而激活或抑制一些与生长基因有关的表达，可能引致肿瘤的发生。
(2)肝癌中游离复制型的HBV桪NA多为缺陷型病毒，不能产生完整的病毒释入血液，认为这种缺陷型病毒可能与致癌有关，亦可能为伴随现象。
(3)HBV可能相当于促癌剂，由于肝细胞增殖，造成化学致癌引起突变的细胞，经克隆选择而获优势，并形成增殖的病灶。
(4)HBV感染，使肝细胞对化学致癌物的代谢及DNA修补过程，增强了化学致癌物的改变和致癌作用。
HBsAg携带者的预后，经过系统的观察，包括肝穿刺活组织检查后证明，HBsAg携带者均存在不同程度的病变，随时间长短而分别表现为各型肝炎、肝硬化或肝癌。有资料显示HBsAg携带者追踪观察12年，其中43％发生肝炎。从携带到发生肝炎的最短时间1个月，最长11年。平均5.4年。
乙肝“大三阳”是一个不科学的通俗叫法，一般是指乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝e抗原（HBeAg）、及乙肝核心抗体（HBcAb）阳性者。其说明体内乙肝病毒存在，而且乙肝病毒复制活跃，传染性较强。
乙肝“小三阳”是指HBsAg、HbeAb、HbcAb三项阳性，表明乙肝病毒复制减少，传染性减少。
目前还没有能够肯定能使HBsAg阴转的药物。近来电视台、电台、报刊等大肆宣扬某人是“乙肝转阴王”，特别强调能把HBsAg阴转，这些宣传是缺乏科学依据的。再次告戒患者不要轻易地相信广告宣传。HBsAg阳性的患者每年可有1％一2％的自然阴转率，也就是说，不经任何治疗，这些患者中HBsAg会自然转阴，特别是HBsAg滴度很低患者更容易阴转。在临床诊疗中常遇到病人述说：“某医师医术很高，几针药打下去，几付中药服完后HBsAg阴转了”。这实际上是医师恰好遇到HBsAg滴度很低(1：16或1；8等)，很快就会自然转阴的患者。近年经过广大医药工作者的艰苦努力，也研制出一些对HBsAg阴转的药物，但疗效很低，一般不超过10％。下面介绍对HBeAg阴转的药就有使HBsAg阴转的作用。但仍不令人满意。有待进一步研究开发。目前，还以干扰素治疗为主，但有效率也仅为40?0%。
潘生丁与卡介苗合用 肝炎灵（广豆根）注射液 猪荟多糖与乙肝疫苗合用 单磷酸阿糖腺苷（Ara-AMP）与胸腺肽合用 干扰素 日达仙（胸腺肽a1）干扰素治疗有效者，常有ALT水平下降或复常(在治疗中有可能出一过性上升，然后下降)，HBV复制指标，HBsAg、HBV-DNA转阴，病情稳定，一般情况改善。其疗效可达50％以上。有部分病人在治疗有效后停药6?2个月出现复发，但再用干扰素仍有效。
现阶段的各种治疗方法和药物很难达到清除HBsAg的目的，干扰素治疗慢性乙肝，使HBsAg阴转也令人不满意。因此，不能要求过高，目前不能把HBsAg阴转作为主要治疗标准。干扰素治疗慢性乙肝虽不尽人意，但它的效果却是科学与客观的，经过世界各地反复临床验证和严格考核的，完全可以信赖。干扰素不但可抑制乙肝病毒的复制和清除乙肝病毒，且能大大改善肝脏组织学病变，防止肝硬化、肝癌的发生。到目前为止，用一种药物治疗慢性乙肝、抗病毒作用方面，还没有哪一种药物能与干扰素媲美。
目前治疗慢性乙肝的药物有数十种，如何选择有效药物，如何联合用药呢？下面介绍几种经临床验证确有疗效的药物及联合用药方案。
干扰素对成人期感染、转氨酶增高（ALT）、有病毒复制的患者疗效好，使用半年至一年后，可使30％～40％患者HBV－DNA或HBeAg转阴，肝功能恢复。但部分患者疗效差，且价格较昂贵，不良反应也较多。
核苷类药物其中拉米夫定可抑制病毒复制，减轻肝脏坏死、炎症、纤维化，改善肝功。但需长期服用，并注意耐药性的产生。
苦参素注射液为野生植物苦豆子提取药，是国家“九五”攻关“慢性乙肝药物治疗新方案研究”课题用药。该药有抑制乙肝病毒作用，用药3个月后对乙肝患者HBeAg与HBV－DNA阴转率分别为44.4％和45.3
％，还可以改善肝功、退黄、防止肝硬化、升高白血球，迄今未发现明显不良反应，药费仅为干扰素1／10。
为提高疗效，防止复发，最好联合用药，即抗病毒药物加免疫调整药等，如：苦参素＋左旋咪唑涂布剂、苦参素＋胸腺肽、干扰素＋苦参素、干扰素＋拉米夫定、苦参素＋拉米夫定＋大黄庶虫丸等在临
床上均有应用。如果再加保肝、抗纤维化药物，可防止肝硬化发生或发展。
目前检查乙肝最常用的方法是乙肝病毒抗原和抗体的测定，即“乙肝全套”。但此项检查的是乙肝病毒的抗原和人体对这些抗原的免疫反应，并不能代表病毒本身，无法知道体内病毒的多少。另一方法是PCR，多年的临床实验证明，常规PCR假阳性率、假阴性率太高，重复性差，且不便定量。近年，新研制成功的荧光定量PCR的出现为乙肝的检测诊断提供了新手段，大量临床标本测定结果证明，其特异性为100％，灵敏度可达0.01fg（10－12mg），相当于2.5个乙肝病毒颗粒。荧光定量PCR对下列情况更是具有独特的诊断价值：
治疗前病人的筛选拉米夫定、干扰素的疗效与病人体内的病毒量有密切关系，治疗前进行病毒定量检查，可以指导选择抗病毒药物，避免盲目用药。
治疗后疗效的观察由于乙肝全套结果不能反映体内病毒量的多少，因此不能准确地判断药物的疗效，而荧光定量PCR直接准确地测定体内病毒数量，有助于疗效的判断。
优生优育指导孕妇体内乙肝病毒的多少是影响乙肝宫内感染的重要因素。怀孕前进行荧光定量PCR检查，有助于选择有利的怀孕时机。乙肝孕妇进行荧光定量PCR检查，有助于准确估计宫内感染的危险性。
疑难病人的诊断目前尚有10％～15％的病毒性肝炎病原不明，用荧光定量PCR检查可使部分病人得到及时的正确的诊断。
乙肝抗体阳性者的复查近年研究表明，少数乙肝抗体阳性者体内仍存在乙肝病毒，特别是有肝炎症状和体征、肝功能异常的人更应进行荧光定量PCR检查，以促进病人康复。
26.肝炎患者少食蒜
大蒜的有效成分具有较强的抗菌作用，对白喉、痢疾、伤寒、结核杆菌都有较强的抑菌和杀菌作用，但迄今为止，尚未发现大蒜有抗肝炎病毒的作用。相反，大蒜的某些成分对胃肠道有刺激作用，可抑制胃消化酶的分泌， 影响食欲和食物的消化吸收。据研究，大蒜的挥发油可使血中红细胞、血红白减少，引起贫血等病，对肝炎患者的治疗和康复很不利。
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