慢性乙肝诊治新理念

　　慢性乙型病毒性肝炎是我国乃至亚太地区的主要传染病之一，严重危害了人们的健康。随着医学科学的日益发展，肝病领域专家不断努力，已经从原来比较单纯的护肝对症治疗发展到目前公认的以抗病毒为主的综合治疗。这是治疗原则上的一大进步。另外，在治疗药物的选择上，从上世纪80年代以干扰素为主，到90年代末以贺普丁（拉米夫定）为代表的核甘类似物的上市，相继又不断有新药的开发和上市（包括阿德福韦、替比夫定、恩替卡韦、替诺福韦），无疑对乙型肝炎的治疗提供了新的手段。但是，如何选择治疗的最佳时机，如何选择合适的治疗药物，乙型肝炎的治疗是否已经能得到完全根治？另外，有些患者盲目地轻信某些缺乏科学依据的广告，耗费了大量财力，结果根本没有得到应有的疗效，或根本不是应该进行治疗的时机，有的在治疗中病况有所反复甚至加重。现就慢性乙型肝炎为什么比较难治，如何来客观而科学地面对慢性乙型肝炎这一难题进行探讨。盐城市第一人民医院感染科陈奇

　　这牵涉到三个方面的因素，首先是病毒本身。乙型肝炎病毒侵入肝细胞是一个非损伤性的过程。每个肝细胞内有相数量的乙肝病毒，并以相当稳定的形式存在很长时期。一旦机体的免疫系统对感染的肝细胞内的病毒进行清除的时候，才同时损伤了肝细胞，严重的可引起重型肝炎。目前所有的药物对于这种存在于肝细胞内的稳定病毒结构没有直接抑制或清除作用，是造成在抗病毒治疗中不能完全清除乙型肝病毒的主要因素之一。另外，到现在为止，发现的乙型肝炎病毒的基因型已有8种。它的分布有一定的地理和区域性。分布在我国的主要是B型和C型。对干扰素治疗的效果较差，并且C型容易发展成肝硬化。乙肝病毒的基因型在自然条件和抗病毒治疗中容易发生变异。这是病毒要适应它的存活环境、逃避药物对它的攻击以求得长期生存的一种本能。而这种变异造成了现有药物作用的局限性和新药开发的必要性。

　　第二方面是受乙肝病毒感染的机体因素。一般来说，成人感染者，大多数（约95%）的患者可通过机体的免疫系统将病毒彻底清除而不发生慢性化，即达到痊愈。但若是垂直传播而感染者，也就是由于母亲或父亲感染了乙肝病毒而传染给他们的儿女，由此感染的患者大约90%都会成为慢性感染者。从胎儿或出生发育期感染了乙肝病毒。机体不易将病毒清除，容易慢性化，并且大多会维持很长一段时期的病毒携带状态。在这段时期常有很活跃的病毒复制（繁殖），在抽血化验检测时可以表现为很高含量的HBVDNA。但此时不造成肝细胞的损害或仅很轻微的损害而不引起肝功能的变化，也不引起感染者的注意。我们称此为“免疫耐受”状态，即病毒没有引起肝细胞破坏，而机体的免疫系统也没有能力来清除病毒。此时不是治疗的最佳时机。因为不能通过抗病毒治疗来有效地抑制病毒。现有的药物也不能改变这种状态。因此，专家认为处在这个时期暂不治疗。但必须要在专科医生指导下定期随访，包括肝功能、病毒标志和影像学检查等，及时捕捉治疗的合适时机。

　　另外，一旦机体免疫系统开始对乙肝病毒加以攻击，并进行清除，就会使肝细胞产生一定的炎症反应，可表现为肝功能不正常，出现转氨酶升高及出现黄疸等。如果这种对病毒的清除是适度的，则病毒会被抑制，肝功能逐渐恢复，进入康复期或疾病稳定期，如果肝细胞的炎症反应过度，可引起肝细胞的大量坏死，表现为病情加重。所以，同样的乙肝病毒感染，会有不同的表现，而且非常复杂，不能一概而论，必须应病施治。最后一方面是目前开发的药物很有限。尽管现在肝病的治疗药物名目繁多，但如何来合理利用好有限的医疗资源还存在一定问题。盲目地认为治疗药物越多越好，越新越好，或者是使用了某种药物就能永久地控制病情，防治复发，这些都是片面的观点。

　　因此，如何科学地面对乙型肝炎病毒感染十分重要。2005年12月，我国最有学术权威的中华医学会感染病学分会和肝病学会联合制订了我国《慢性乙型肝炎防治指南》，2010年12月又作了更新。其中明确指出了目前乙型病毒性肝炎的治疗总体目标：最大限度地长期抑制或消除乙肝病毒，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、原发性肝癌及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。

　　通常说，“肝炎-肝硬化-肝癌”三步曲，对乙型肝炎来说，乙肝病毒是最根本的致病因素。为了不发生或少发生肝纤维化或肝硬化，就应当适时进行抗病毒治疗，控制肝脏的炎症。最终减少肝癌的发生，来提高患者的生活质量和生存期。只要是有条件，有指征就应该积极进行抗病毒治疗。

　　目前抗病毒药物主要有两大类：干扰素和核苷类似物。前者包括有国产的和进口的干扰素，后者包括现已上市的贺普丁（拉米夫定）、阿德福韦、替比夫定、恩替卡韦。在《慢性乙型肝炎防治指南》中，以上这些药物都可以推荐为一线抗病毒药物。有一系列规范的国际和国内的多中心临床药理研究，证实了这些药物有很好的病毒抑制作用，减轻肝脏炎症和纤维化，可使病人受益，表现在延缓病情发展、提高生存率、减少原发性肝癌的发生。

　　至于哪个药最好？我们认为，每个药都有其特点，要看患者处于怎样的状态、怎样的感染期、耐受性如何、有否伴随其他疾病等等。当然还必须要考虑到患者的经济承担能力，这是一个很客观而不能回避的问题。因为抗病毒治疗是一个长期的过程，乙肝的治疗，要有一个“打持久战”的心理准备。

　　因此，慢性乙型肝炎并非不治之症，只要定期作健康随访、规范地接受治疗、及时得到专科医生的的科学指导，就能比较有效的控制病情发展，提高生活质量。总之，应当指出，慢性乙型肝炎是可治的、难治的、长期的、复杂的。让我们医患携起手来，共同面对，相信医学的科学发展，终有一天定能攻克此症。