乙肝抗病毒：三种情况下切忌随意换药

　　随着慢乙肝抗病毒治疗观念的推广，越来越多的慢乙肝患者开始了抗病毒治疗之旅。然而当开始抗病毒治疗之后，如何能做到长期、规范则成为抗病毒治疗成功与否的关键。新版《中国慢乙肝防治指南》明确指出：有临床研究显示，因对某一核苷（酸）类发生耐药而先后改用其它苷（酸）类药物治疗，可筛选出对多种苷（酸）类耐药的变异株。因此，应避免单药序贯治疗。序贯治疗即我们通常讲的换药，在乙肝抗病毒治疗过程中，随意换药不仅不能提高疗效，反而会导致耐药，这点非常重要，而很多乙肝患者都不清楚。

　　让人担心的是目前临床上发现，在抗病毒治疗中，随意换药的现象严重，一项关于慢乙肝万人调研数据显示：乙肝患者自行停药或者换药的比例为63%。其中导致换药的常见原因有三种：一，治疗一段时间发现效果不好，就想换药；二，即使目前治疗效果好，但因为担心远期耐药，随意换药；三，一旦发生耐药，不管三七二十一，赶紧换药。针对以上三种情况，专家介绍：目前已上市的核苷类药物中，拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦3种药物均存在交叉耐药位点，随意换药不仅远期疗效不好，且会增加耐药风险，导致多重耐药。相关研究结果显示，无论以上哪种情况发生，加药效果均优于换药。

　　半年时效果好，应继续原药

　　在刚开始抗病毒治疗时，很多乙肝患者会有这样、那样的担心和疑虑，尤其是对于耐药问题，患者往往“耿耿于怀”，更有甚者，即使在疗效好的情况下，仍然担心耐药而随意换药。专家表示：当乙肝患者开始抗病毒后，应记住一要，一不要：要坚持规范监测，不要随意、轻易换药。

　　一项临床研究结果显示：使用拉米夫定单药治疗到24周时，如果HBV DNA降至10的3次方以下，表明治疗效果好，继续使用拉米夫定单药治疗后，100%的患者肝功可恢复正常，90%患者可达到e抗原血清转换，80%患者HBV DNA水平将保持在10的3次方一下，且90%患者未出现耐药。

　　而且，临床上也观察到：如果服拉米夫定已经四五年，病毒转阴也有三四年，继续服拉米夫定单药发生耐药的很少。

　　半年后疗效不佳：加药优于换药

　　还有一部分乙肝患者，在开始抗病毒半年后，监测结果发现疗效不佳，但还未耐药，此时很多乙肝患者无论是出于疗效考虑，还是出于耐药担心，往往会开始琢磨换药。专家表示：对于疗效不佳，但还未耐药的患者，以后出现耐药的可能性较大，此时应遵照优化治疗策略：加用没有交叉耐药的药物，可有效预防耐药发生，而不应草率换药。

　　日本一项研究结果显示：以拉米夫定为例，在药物未发生耐药，但病毒已反跳的情况下，停用拉米夫定换用恩替卡韦治疗一年以后，乙肝病毒转阴率低于50%。而另一项临床数据显示，在使用拉米夫定应答不佳时，及时加用阿德福韦酯，并进行定期检测，治疗3年的耐药率为0-1.6%， 8年的耐药率也仅为1%-5%。因此，对于拉米夫定应答不佳的患者，加药优于换药。早期联合耐药位点不同阿德福韦酯，不仅可以提高疗效，还可以降低耐药的发生。

　　已耐药患者：联合治疗，双管齐下

　　在抗病毒过程中，由于不规范用药或不规范监测，等到肝功能出现异常再去医院时，有些患者发现已耐药了。针对于这种情况，专家强调：现在所有的口服抗病毒药物都可能出现耐药的问题，发生耐药后，需加一个耐药位点不同的药，联合治疗，一个控制野生株，一个控制变异株，双管齐下，以期达到提高疗效、降低远期耐药率的目的。

　　以拉米夫定为例，日本最新的一项研究显示，132例拉米夫定耐药的患者加用阿德福韦治疗3年后， 87％患者重获乙肝病毒转阴，32％的患者出现e抗原转换，而耐药率仅1.6％。另一项研究发现，如果拉米夫定耐药换用两片恩替卡韦治疗第四年后，恩替卡韦的耐药率高达49%。2011-8-28

中山大学附属第三医院传染性疾病科 主任医师 高志良