结合我国国情::优化乙肝治疗

宁波大学医学院附属医院肝病科教授 王德扬

　　《乙肝治疗 怎样优化》一文发表以来，先后收到不少读者来信鼓励和咨询。近几个月，又陆续参加了多次国内有关单位举办的专家论坛或研讨会，获取了一些乙肝治疗新的信息，特别是最近在我国首次举办的FOLK国际论坛和在韩国举行的亚太肝病2008年会，有机会分享世界医学在乙肝防治领域的最新成果和经验， 收益匪浅。最受启示的是我国著名学者在国际会议上陈述要结合我国的国情，更好开展乙肝治疗。为此，再就结合国情谈一些优化乙肝治疗的新认识 和意见，与同行们交流。

　　一、最迫切的是让更多需要抗病毒治疗的病人接受正规治疗 我国1.2亿慢性乙肝病毒感染中，约9千万为携带者（包括慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者），不属于抗病毒治疗对象；约3千万为慢性乙肝病人，凡具有抗病毒治疗适应证，又条件许可的，均应进行规范的抗病毒治疗。我国乙肝防治指南发布前调查，需要治疗的病人接受正规抗病毒治疗不到1/5，在《指南》推动下，接受正规治疗的比例明显上升，但还不到1/3。所以在我国，乙肝治疗《抗病毒是关键》的认识与国际上还有差距，可以认为还是雪中送炭的“初级阶段”，甚至不少医生对抗病毒治疗的循证医学证据不了解、不接受，还习惯于传统的保肝降酶为主治疗。又因为抗病毒治疗尚缺少 理想的药物，也使部分病人心有余悸。所以，当务之急还是要进一步着力宣传我国《指南》，不光是专科医生要学习《指南》，相关专业的医生以及社区医生也都要了解《指南》。屡见一些病人长期在非专业医生中接受传统治疗，贻误了良好的抗病毒时机；也有不少本已接受抗病毒治疗的病人，在另处就诊时，被缺乏抗病毒治疗正确认识的医生轻易否定，可惜地放弃治疗，导致病情反复甚至恶化。因此，我们既要防止对因招工受阻，急于《转阴》携带者，以及缺乏适应证乙肝患者盲目治疗，又要用积极的态度，动员和说服有明确抗病毒治疗适应证的乙肝患者，尽早争取正规治疗。在宁波市，我们把乙肝社区诊治列为社区十大常见病规范诊治培训主要内容之一，对全市社区医生进行《指南》解读轮训；又创建了《肝健康俱乐部》，对乙肝患者进行《指南》和卫生部《预防控制乙肝宣传要点》的宣讲，极大地促进了医患对慢性乙肝早期抗病毒治疗共识，提高了抗病毒治疗的比率和疗效。

　　二、一线抗病毒治疗药物贵在合理应用，个体化治疗 目前在我国被公认有效和批准用于乙肝抗病毒治疗的药物是两类六种，即干扰素类的普通干扰素和聚乙二醇干扰素，四种核苷类似物分别是拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦和替比夫定。这些药物上市前都经过严格的临床试验，上市后已被用于大量病人，显示了肯定的临床疗效。因而都被列入国内外《指南》的推荐药物。在我国《指南》中还明确指出了这两类药物的特点和优缺点，其实每一种药又各自具有某些不同的特点和优缺点。并不象近些年来频繁召开的某些专业会议上说的那么神奇、高效（虽可能出自专家报告，实为厂家的营销策略）。作为临床医生在为合适的病人进行药物选择，必须基于疗效、安全性、适宜性和价格等综合考虑，并与病人充分勾通。尽管目前医患关糸有些紧张，但极大多数病人对医生还是非常信任的，因此医生在提供治疗方案时必须要换位思考，一切为病人着想。同是需要抗病毒治疗的患者，除病程、病情不同外，还有性别、年龄、是否母婴传播、家族史，以及职业和工作性质，特别是经济承受能力，等等，都是需要考虑的因素。在我国，由于抗病毒药物进入医保的目前仅有拉米夫定以及个别地区（如上诲）的恩替卡韦，其余都要自理，长期治疗的确是个不小的负担。而经济上富裕的病人毕竟还只少数。屡见一些病人就医心切，开始会希望医生用贵药，但时间一长，又要我们改用廉价药。负责任的医生 应当为患者提供与其疾病及其处方相关、正确、重要和清楚的信息，让病人充分了解自已的疾病和医生给予的个体化治疗方案，以及长期治疗的必要性和可行性，从而提高依从性。

　　三、专家、专科医生、社区医生、患者联动 过去，我们只强调慢性乙肝病人要到正规的专科医院诊治，但这显然忽视了最重要的社区卫生服务机构和广大社区医生的基础作用。乙肝作为中国第一大病，绝不可能靠少数专科医院、专科医生来解决这幺庞大人群的长期治疗和管理。我们在实践中认识和体会到，必须依靠不同层次的医务力量以及与患者的配合，才能实现好、管理好、坚持好乙肝的优化治疗。专家的作用是正确指导，向下级医生传递国内外新进展的正确信息，在当前特别要警惕成为药厂的代言人 。专科医生 在决定治疗方案前，要对病人情况进行全面评估，综合考虑，使治疗方案规范化、个体化，又切实可行，并按《路线图》实施科学管理，特别在头3个月和6个月，必须对初步疗效作出评估，以便适时调整治疗方案。患者最好就近接受固定的社区医生随访观察，包括定期配药、常规复查和药品不良反应监察等。所以社区医生必须率先将这个社区重要的常见病防治知识和规范诊疗技术掌握好，才能同时成为当地乙肝患者和携带者最贴心的健康参谋。