讨论：无症状大小三阳无须治疗

乙肝病毒携带者“大三阳”或“小三阳”，是否需要治疗？一直是广大“携带者”们困惑和苦恼的问题，也是一些游医药贩的“生财之道”。本文作者认为：只要肝功持续正常，无明显临床症状，他们不应被诊断为乙肝，暂时也无须治疗——

无症状大小三阳无须治疗

2006.05.22 5版 医生论坛:探求 编辑：周环 作者:李乐天

　　全球约1/3的人曾感染过乙型肝炎病毒（HBV），其中约3.5亿～4亿人为慢性HBV感染。美国CDC1999年的一份研究结论是，全球乙肝病毒感染者最终的死亡人数要远大于艾滋病毒感染者的死亡人数。我国表面抗原（HBsAg）阳性的人约1.2亿人，其中约3000万人为慢性乙肝患者。面对如此庞大的患者群，治疗现状却不尽如人意。

　　我接诊过两个典型病例，一个是17岁学生，一个是30岁农民，均为“大三阳”，母婴传播，但肝功一直正常，前后两次检查HBVDNA也基本无变化。我都告诉他们：是慢性乙肝病毒携带者，暂时无须治疗，定期复查，若肝功异常再予治疗。但他们认为感染了乙肝病毒就应治疗，等肝功有问题再治就晚了，所以只要打听到“转阴”秘方就去购买。那个农民两年花去2.7万元，还落下个肝硬化腹水！

　　显然，上述两人都是“大小三阳快速转阴”广告的受害者。在慢性隐匿性乙肝患者中，约20％的患者“两对半”全部为阴性。不管是“大三阳”或“小三阳”，只要肝功持续正常，也无明显临床症状，医学上称为“慢性HBV携带者”，这部分人中绝大多数是在胎儿或婴幼儿时感染乙肝病毒，现处于免疫耐受状态，他们不应被诊断为乙型肝炎，暂时也无须治疗！

　　“两对半”检测是上个世纪七十年代建立的，虽然在当时对乙肝诊断起了巨大作用，但不能迅速准确反映乙肝病毒的消长，所以八十年代聚合酶链反应技术（PCR）发明以来，可在数小时内将血清中乙肝病毒的脱氧核糖核酸（HBVDNA）扩增数千万倍，准确测定血清中乙肝病毒的载量，主要有四方面作用：（1）确定诊断：血清HBVDNA阳性是体内有乙肝病毒的直接证据。特别对于“两对半”全部为阴性的部分隐匿性乙肝患者来说，HBVDNA阳性可以说是诊断乙肝的惟一证据。（2）可直接了解乙肝病毒复制情况，从而了解传染性大小。（3）了解抗病毒药物的治疗效果。（4）近年发现HBVDNA负荷高者，其肝癌发生率比低负荷者要大5～10倍。因此追踪HBVDNA又可预测疾病的发展及预后。然而由于利益驱使，许多未经检查验收的单位都相继开展这项检测。更有甚者，将这项基因检测打上“基因治疗”的幌子。而实际上，目前乙肝的基因治疗在动物实验上尚不完全成功，更不用说在人体上应用了。

　　修改后的中国慢性乙肝防治指南，对HBsAg阳性、肝功正常者进行了区分，即分为“慢性HBV携带者”和“非活动性HBsAg”携带者。二者主要区别是：前者HBVDNA阳性，有传染性，而后者测不到HBVDNA。这种区分无疑是有益的，使数千万HBsAg阳性，肝功正常而HBVDNA测不到的人，甩掉了“重要传染源”的帽子，减轻了心理负担。但是“非活动性HBsAg携带者”的称呼是不科学的，建议将其改为“非活动性慢性HBV感染者”。这个概念定义为“HBsAg阳性、HBeAg阴性、HBVDNA测不到，肝功能一年内3次检测皆正常”。这个概念可与前述“慢性HBV携带者”相对应。2004年在新德里召开的APASL年会上，很多学者提出了抛弃“非活动性HBsAg携带者”的概念。在“亚太地区慢性乙肝处理共识”（2005年最新报告）中，更是提出了“非活动性慢性HBV感染”的概念，这一概念定义为“HBsAg阳性、肝功正常、HBVDNA测不到”。符合这个概念的人群，基本上不具有传染性，也暂时不需要治疗，这将使数千万人从沉重的精神负担、经济负担中解脱出来。这个建议是否值得我们采纳呢？

河北廊坊市人民医院感染科李乐天