对慢性乙肝的24条建议

对慢性乙肝的24条建议（2003年12月）
对于应该行乙肝感染检查人群建议
1、下列人群应该检查是否有乙肝感染：在高度流行地区出生的人（包括中国），男同性恋、静脉药瘾者、透析患者、艾滋病毒感染人群、孕妇、家中有乙肝感染和性伴侣患乙肝，应该对表面抗原、抗体进行检测，血清学阴性的患者应该注射疫苗（ p;#1030;），表面抗原阳性患者应该进一步评价肝脏疾病的活动程度并需要抗病毒治疗（ p;#1030; p;#1030;-3）。
对于慢性乙肝患者注射疫苗防御甲肝的建议：
2、所有没有对甲肝病毒没有免疫力的慢性乙肝患者应该接受甲肝疫苗，注射两次，分别在乙肝感染后6和18个月注射（Ⅱ-3）。
监测慢性乙肝感染病人建议：
3、能够代偿的e抗原阳性患者同时有ALT升高应该在开始治疗前观察3－6个月等待自发性e抗原血清转换（Ⅲ）。
4、符合慢性乙肝标准的患者（血清HBVDNA大于105copies/ml和持续或间断转氨酶升高）应该进一步进行肝穿刺活检评价（Ⅲ）。
5、非活动乙肝携带状态病人应该每6～12个月监测肝生化指标，因为肝脏疾病可以再次活动，即使静止了多年以后（Ⅲ）。
防止慢性乙肝患者传播乙肝的建议
6、携带者应该接受防止乙肝病毒传播的建议（Ⅰ）。
7、性或者家庭接触携带者应该进行乙肝检查（表面抗原、抗体）如果阴性接受乙肝疫苗（Ⅱ-2）。
8、乙肝感染母亲的新生儿在分娩后应该立即接受乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗治疗，并完成疫苗全程免疫（Ⅰ）。
9、仍然有感染乙肝的人群，如母亲是携带者的婴儿、健康服务人员、透析患者、性伴侣是携带者应该检测对疫苗的反应，疫苗注射完全后检查在母亲是携带者的婴儿是最后一次注射后3－9个月进行，在其它人群是1－2个月检查（Ⅰ），慢性透析病人建议每年检查疫苗应答情况（Ⅰ）。
10、建议乙肝携带者戒酒或限制饮酒（Ⅲ）。
肝癌复查建议
11、高危险的携带者比如超过45岁的男性、肝硬化、肝癌家族史的病人应该定期复查超声和AFP（Ⅲ）。
12、低危险的慢性乙肝患者没有充分数据来推荐例行的筛查，但在流行地区应该定期筛查AFP以发现肝癌（Ⅲ）。
治疗慢性乙肝的推荐意见
13、e抗原阳性的慢性乙型肝炎病人
a. 转氨酶高于正常上限2倍或者肝活检发现中度或者严重肝炎：这些病人应该考虑治疗，如果病人是代偿性肝病治疗应该拖后3～6个月确定是否有自发性e抗原血清转换发生，治疗在病原学、生化学、组织学有应答（Ⅰ），也可以出现临床预后的改善（Ⅱ-3）。α干扰素、拉米夫丁、阿德福韦都可以用于初始用药因为这三种药物作用效力相似。
b. 转氨酶持续正常或轻度升高（小于正常上限2倍）：这些病人不应该开始治疗，对于反复波动或者ALT轻度升高患者应该考虑肝穿刺活检，如果显示有中度或者严重肝炎治疗可以开始（Ⅰ）。
c. 转氨酶高于正常上限2倍的孩子：如果ALT水平持续维持在这个水平6个月以上应该考虑治疗（Ⅰ）。α干扰素和拉米夫丁都被允许用于慢性乙肝儿童。
14、e抗原阴性的慢性乙型肝炎（血清HBVDNA>105/mL，转氨酶高于正常上限2倍，肝穿显示正常、中度或者严重肝炎）：应该考虑治疗（Ⅰ），α干扰素（Ⅱ-1）、拉米夫丁（Ⅱ-1）、阿德福韦（Ⅰ）都可以用于初始用药，由于需要长期用药最好应用α干扰素和阿德福韦。
15、如果符合上述标准的患者曾用α干扰素治疗失败可以再次应用拉米夫丁或阿德福韦治疗（Ⅰ）。
16、如果患者是失代偿肝硬化，或者移植后再感染，或者他们需要同时服用免疫抑制剂，在用拉米夫丁治疗过程中出现病毒突破现象应该加用阿德福韦治疗，尤其对于那些肝病恶化的病人（Ⅰ）。
17、有代偿性肝硬化患者最好选用拉米夫丁或者阿德福韦，因为α干扰素可以引起肝炎恶化使肝功能失代偿。
18、有失代偿性肝硬化患者应该考虑拉米夫丁治疗（Ⅱ-3），阿德福韦可以用作拉米夫丁的替代药物，尽管以前没有对它主要应用于此类病人的评价，如果应用阿德福韦，每1～3个月应该密切监测BUN和Cr了解肾功能变化，治疗应该与移植中心合作。α干扰素不应该应用于失代偿性肝硬化患者（Ⅱ-3）。
19、不活动的慢性乙肝携带者不是抗病毒指征。
治疗剂量
20、α干扰素给予皮下注射治疗
a. 成人α干扰素推荐剂量是500万单位每天，或者1000万每周3次（Ⅰ）。
b. 儿童α干扰素推荐剂量是600万单位每平方米（体表面积），每周3次，最大至1000万每周3次（Ⅰ）。
c. e抗原阳性慢性乙肝推荐疗程是16周（Ⅰ）。
d. e抗原阴性慢性乙肝推荐疗程是12个月（Ⅱ-3）。
21、拉米夫丁是口服给药
a. 没有肾功能衰竭和联合HIV感染成人的推荐剂量是100毫克每天（Ⅰ）。
b. 儿童的推荐剂量是3毫克每公斤每天，最大剂量100毫克每天（Ⅰ）。
c. e抗原阳性的慢性乙型肝炎的推荐疗程是最少一年，发生e抗原血清转换（最少两次结果，间隔一月）后继续治疗3～6个月减少病毒复发，没有e抗原血清转换的患者应该继续治疗，当病人由于拉米夫丁抵抗变异发生病毒突破现象后，只要患者还能获益（建立在临床评价、ALT水平和HBVDNA水平之上），治疗可以继续（Ⅰ），这时应该考虑应用阿德福韦，尤其在患者病情恶化或服用免疫抑制剂时。
d. e抗原阴性的慢性乙肝推荐疗程是大于一年，但理想的用药疗程还不知道（Ⅱ-3）。
e. 联合HIV感染的慢性乙肝患者推荐剂量是150毫克每天两次，并与其它抗病毒药物联合使用（Ⅰ）。
22、阿德福韦是口服给药
a. 没有肾功能异常成人的推荐剂量是10毫克每天（Ⅰ）。
b. e抗原阳性的慢性乙型肝炎的推荐疗程是最少一年，长疗程治疗的利弊尚不知道（Ⅰ）。
c. e抗原阴性的慢性乙肝推荐疗程是大于一年，长疗程对于持续应答似乎是必须的，但理想的用药疗程还不知道而且长疗程的利弊尚不被了解（Ⅱ-3）。
d. 对于拉米夫丁抵抗的患者推荐疗程还不确定，尤其对于失代偿性肝硬化和器官移植再感染患者长疗程是需要的，看起来换用阿德福韦的代偿性肝病患者再继续应用拉米夫丁是没有好处的（Ⅲ）。
对于接受免疫抑制剂和细胞毒化疗的慢性乙肝携带者预防性抗病毒的建议
23、在使用免疫抑制剂和化疗治疗之前，应该对可能感染乙肝的患者进行乙肝表面抗原检查（Ⅲ）。
24、推荐开始对慢性乙肝携带者进行定期免疫抑制剂和抗肿瘤化疗时应用预防性应用拉米夫丁，并应该在免疫或化疗结束后持续治疗6个月（Ⅲ）。

说明：对于第二条：目前甲肝疫苗分为减毒活疫苗和处理疫苗，虽然有大量事实证明其为安全的，但仅仅从理论来讲，我对是否有必要进行此工作有所怀疑，我会进一步查证原始资料来证明我的想法，本建议代表美国肝病协会立场，其建议后的数字代表证据级别，越高即（Ⅰ）理论上就越客观，越低即（Ⅲ）理论上越不客观，但都是很多专家和临床研究人员共同工作的结果。对除了第二条其它建议我都表示同意并在实践中应用，这些建议可以解决大部分问题，你们可以对号入座，如还有问题，请跟贴就好，我会及时解答！

天津市传染病医院―――常青树
2004-7-2