南方周末：农民的健康是件大事

农民的健康是件大事
　　———专访卫生部卫生经济研究所研究员李卫平

　　□本报驻京记者 孙亚菲

　　记者：湖北监利的情况反映了什么问题？为什么会造成这种状况？

　　李卫平：这里面有一个缓慢变化的历史过程。过去农村的卫生服务体系我认为是很成功的，它合理的思想内核到今天都值得借鉴，实际上就是利用农村的社区组织——人民公社、生产大队这样的经济组织，把农民发动起来，通过农民个人的投入，参与到卫生保健当中。它用很低廉的成本，培养了农村自己的卫生人员，使农民得到最基本的医疗保障。

　　当时还有一个背景，国家靠农业完成了原始积累，是很重要的国民经济支柱，因而对农村相当重视。上世纪六七十年代，国家给农村投入了很多医疗设备，像无影灯、手术床等。最关键的是，1960年代大批城市的医生和大中专院校学生下农村，到卫生院当医生，解决了农村基层卫生人力问题。

　　但是这种状况在进入1980年代后发生了变化。首先是基层卫生组织受到农村经济体制改革的冲击，村卫生室变成了私人诊所，乡卫生院陆续下放到财力薄弱的乡级政府管理，合作医疗走向解体，到80年代中期，坚持合作医疗的行政村从以前的70％左右下降到5％。

　　另一方面，1970年代末1980年代初，知识分子纷纷落实政策回城，留下一大堆设备在那里。SARS之前我到延安调研，见到1970年代建的卫生院，房屋设施非常好，手术设备也很齐全，但停在那里多年未用，他们自己培养的乡村医生做不了手术。这些年，卫生部门在人员培训上重视非常不足，从1990年代开始我们对农村卫生进行三项建设时，资金重点投在房屋建设上，占投资总额的78％，18％投在了设备上，只有3％用于人力培训。医疗服务是人对人的服务，没有人的话，根本就谈不上服务。

　　可以说，农村基本医疗卫生在改革开放20多年来基本停步不前。目前为止，70％的农村人口，只占不到20％的医疗资源，带来很多社会问题。

　　记者：这种城乡间的差距好像越来越大。

　　李卫平：这跟经济发展不平衡有关。这些年来，城市的发展特别快，城市人收入高，需求大，可支付能力强，也就促进了城市医疗卫生事业的发展。而广大农村的经济水平低下，农民穷，无法支付日渐高昂的医疗费用，有小病就拖，大病到县城省城里看，跳过了乡村卫生院，使这级机构发挥不了作用。

　　更重要的一个问题来自我们的政策安排。公共卫生事业跟公共财政政策密切相关，但中央推行财政体制改革以后，各级财政实行“分灶吃饭”，各自管各自的社会公共事业。但是，这种分级财政的特点是越到基层财政越困难，很多地方维持现有的工资都成问题，无力进行大规模的公共卫生投入。即使是投入，当地政府也会把资源配置到效益较好的部门去，比如城市和大医院。2000年的数据是农村人均卫生事业费12元，不到城市人均的三分之一。

　　这样一来，乡村卫生院基本处于失血状态，要不为解决“人头费”疲于奔命，要不负债经营，最后倒闭，农村没有一个机构能承担卫生防疫和医疗保健的职能，这也是这些年来一些流行性传染病在农村传播的重要原因。

　　记者：现在看来，农民没有支付能力，而不能使乡村卫生系统进入良性循环是一个重要原因，那么该如何来解决这个问题？

　　李卫平：重新推行合作医疗是一个好路子。事实上，从1997年开始，各地就陆续进行恢复和重建合作医疗的工作，但进展缓慢，主要问题是筹不起资。

　　原因有几点，一是基层分级财政有困难，尤其是乡镇这级，债务沉重，拿不出补贴合作医疗的那部分钱，而村基本上就是个空壳。

　　再则，到农民那里筹资也很难。农民心中有顾虑：我把钱交给你，得不到保障怎么办？他们对基层政府和自治组织不信任，弱势心理很强，所以，这不单单是农村卫生系统自身的问题，又跟乡村治理有关系，是整个乡村社会的问题。

中央财政在补贴合作医疗部分的政策导向也有问题，必须要省级财政收上来他们承担的那部分，才能进行转移支付。而省级政府就盯着县市，县市盯乡镇，乡镇看农民，这样一级看一级，大家陷入你等我，我等他的扯皮状态。而合作医疗强调农民自愿参与，一旦农民的钱筹不起来或者筹资面很小的话，合作医疗就发挥不了作用。

　　SARS爆发出来的危机加大了中央政府搞合作医疗的决心，每年将拿出10个亿进行补贴，总计划是50亿。现在每个省在两三个地方进行试点，但据我了解，面临的困难重重，推进合作医疗，还有相当长的路要走。

　　记者：农村卫生服务体系存在的问题似乎千头万绪，有没有一个关键性的问题着手解决了，其他问题就能迎刃而解？

　　李卫平：这些问题都缠在一起了。有人说这是一篓螃蟹，提起一个，这一篓都给勾起来了。也就是说，不是解决哪一点就能把问题解决了的。

　　最重要的还在于加大投入，中央要重新考虑自己公共财政政策，各级财政要投入钱，解决筹资问题。再一个，钱投下来该怎么用，怎么管理，这是要好好思考的事。这些钱不是解决医疗机构活下去的问题，而是要真正给农民解决问题，给他们分担疾病风险。最后，我们的基层政府组织要有人真正关心农民的健康，这是一件大事，要采取切实措施帮助他们把预防做起来，不是说发生了疾病才来解决问题，那样风险就太大了。这需要做很多细致的工作。

　　（李卫平，卫生部卫生经济研究所研究员，近年来致力于城乡医疗卫生体系制度研究，是“我国农村卫生保健的历史、现状与问题”课题组负责人）

“我的家摇摇晃晃”

南方周末　 　2004-01-15 10:57:24

左图:吕又平不知道未来是什么　　江华 摄

　　□本报记者 江华 □曹海东

　　一望无际的洪湖上，吕又平夫妇的小船在水里摇晃着———几年来，只有一匹多马力的柴油机，驱动着他们难以预料的生活———这只小船的甲板和家乡边停靠的水泥船，成为这对乙肝夫妻和孩子的家。
　　“在人家的眼里，我比鸭子拉到老林河水里的屎还要肮脏。比河里肮脏的水还要可怕。”吕又平把一条正在腐烂的鱼踢进河里，有些不平。
　　吕又平，湖北监利县卞河镇兴旺村村民，自从数年前被人们知道他和妻子感染上乙肝病毒进而发病后，他们一家成为当地最不受欢迎的人。
　　“他们不是真的讨厌我们，是讨厌乙肝病毒。”吕又平替乡亲们解脱。
　　吕又平感到自己将和村里已经去世的13位肝病患者踏上同一条路径。而更多的没有被公开的病例，或许对全村的威胁远远大于吕家。
　　“吕又平是暴露出来了，更多的人可能到病重或者即将死亡的时候，人们才知道。”村主任、支书徐祖保非常忧虑，他自己也感到害怕，他不知道自己接触过的人是不是一个慢性杀手。
　　2003年，出生在兴旺村的李昌平在《我向百姓说实话》一书中呼吁：救救我的乡亲，我愿意用一生偿还。
　　这本书里，记载着吕又平这个小人物的名字。

　　一
2004年1月6日，星期二。洪湖上弥漫着罕见的大雾，三两米开外，是混沌不清的世界，但这丝毫没有影响孱弱的吕又平进入湖中为别人打工。
　　周围机动船都响着小心翼翼的马达声。靠泊在东港码头的吕又平从条纹防雨布遮盖的小船中舱的卧室起床。走到船尾，使劲摇动柴油机的发动手柄，机器响了。
　　10天的打工已经结束，怀里有近300元的收入，小舢板的水舱里，是鱼老板附带着送的10条左右的鱼。
　　吕又平非常幸运，1月5日中午他刚跳上东港码头，就有鱼老板要他“起鱼”，捕捞作业一天，可以拿到30元左右的报酬。
　　妻子匡杏花用竹篙将船撑离岸边。岸上居住的人们还都没有起床，窗帘里面一定是一张张温暖的床。
　　雾太大，吕又平和匡杏花的船，只能慢腾腾地向洪湖里开。熟悉的航道在雾中隐藏起来，他们必须小心，防止撞上来往的船只。
　　马达声时高时低。匡杏花将床褥草草地整理到船舷边，小船当中的甲板有3个平方左右。是床。
　　小雨和寒气笼罩着洪湖。匡杏花尽可能将小船顶上的遮雨的塑料棚撑满整条船，即使如此还是不断有雨滴到船头，她小心地用抹布擦拭着船头。
　　这个简易的“家”里，一床褥子、一床被子，被子是匡杏花姐姐送的。被子旁边放着一本已经脱落好多页码的小说，也弄不清到底是什么小说。剩下的也被翻破了。
　　“又平读过小学，晚上没事干的时候他点着蜡烛看看！”
　　船头一个煤球炉，上面的水壶冒着热气。炉子旁边是一盆腌好的鱼，“如果天气好，这些腌好的鱼可以晒干了再吃，现在天气这么差就只好炒了吃！”饭盆中扣着吃剩下的米饭。
　　吕又平的哥哥这天来看弟弟。弟弟让他把老板送的鱼捎给母亲。吃一点、卖一点———其中有几条比较值钱的鳜鱼。
　　吕又平70岁的母亲正在陪伴着外孙女和孙女。肝病早已夺去她老伴的命，现在又来到小儿子一家的身上。
　　吕又平2003年惟一的收获是年初从死亡线上挣扎回来。从正月开始，严重的肝功能损害让他连续打了100针的干扰素。一支99元，共花费了9900元。
　　吕又平的体重持续减轻，现在只有90多斤重。他穿着没有领子的鸭绒服的内层，丝毫看不到身体的轮廓。“村子里死掉的人，都枯瘦得不像样子。我也会那样。”
　　“这该死的乙肝。”吕又平轻轻地动了一下柴油机的柄，螺旋桨把船的方向改变，“可最后该死的是我。”
　　船继续沿着被密密麻麻的竹竿瓜分过的洪湖航道里，向深处走。洪湖的水面已经被卖或租得差不多了，吕又平几乎没有可能在公共水域捕捞到野生的鱼虾。
　　“我有预感，可能坚持不了多长时间。”他看着浓雾里来来往往的船只，用发白的舌头舔着嘴唇，回过头平静地说，“你再来，也许就看不到我了。”
　　妻子匡杏花听丈夫说这些话，右脚使劲蹬了一下船舷，船开始摇晃。她别过头不让人看她的脸。
　　“对不住女儿，也对不住她。”吕又平苦笑了一下。他望着船上收拾东西的妻子说，“她嫁过来时好好的，我传染给她，我们又遗传给女儿。”
　　吕又平，2004年正月刚好31岁。在女儿两岁时，突然发现被乙肝病毒感染。女儿从出生开始，就加入了这个行列。

　　二
　　吕又平始终搞不清楚到底是如何感染上乙肝病毒的，他和兴旺村二组的许多人一样，吃着常年不流动的老长林河的水。直到现在，这条夺命的死河仍然是村民的公共厕所、是垃圾场、是死鸭死鱼的葬身地，最重要的，还是235口二组村民饮水的水源。
　　上午10时，终于在吕又平船屋里看到了他8岁的女儿吕文静。
　　村子里现在没有学校了，只有一个小学教学点，吕文静刚刚考试完。
　　吕家的船屋停泊在周河集镇对面的河边。一条舢板靠在船边，是一家人到集镇上的交通工具。船很干净，船舱底部是一家人的卧室。
　　吕文静蹲在船尾，吃着早饭，一条狗坐在她身旁，吕文静时不时地逗着狗。
　　吕文静13岁的表姐吕文燕是除了狗之外，惟一的一个少儿玩伴。13岁的吕文燕父母离婚没有人照顾，只好和外婆一起生活。
　　吕文静始终不说话，但一个事实她永远无法更改，父亲不可能在陆地上给她盖房子让她有安稳的床。
　　父亲以自己的勤劳，曾经拥有过高大的房屋，现在已经不属于他们了。吕又平为了治疗难缠的肝病，已经有近9万元的账单。
　　2000年，在绝望之下，吕又平将宅基地和房子以3万元的价钱卖掉，还账、吃药；花了8000元买了水泥船屋。离开踏实的土地，过起了漂泊的生活。
　　吕文静在船上用粉笔写了字，“这是吕文静的家”，船没有编号，没有门牌。
　　“我们现在最担心的就是孩子！我们一回去，孩子什么都不说就开始哭。”
　　吕文静小时候非常活泼，自从上了学之后，这个孩子的性格全变了。
　　在兴旺村教学点，吕文静是惟一一个自己拥有一张课桌的孩子，距离其他孩子远远的。小朋友都不和她玩。孩子们都已经得到家长的警告：吕文静有病，不能和她玩！
　　“孩子在学校就不说话。放学了只能回家。要不就在路边看一会别的孩子们玩闹。”吕又平说。孩子上学后，吕又平从来没有去学校看过女儿。“我不敢去，看到孩子孤零零地在学校，我心里难过。”
　　农历腊月十一，吕文静的生日，礼物是1元钱。奶奶对文静说：“过生日了，拿钱去学校买点东西吃吧！”

　　三
　　吕又平习惯地把手按在胸口，邪恶的病毒在他的体内越来越放肆。
　　从2003年7月，吕又平因为资金问题，放弃了所有的药物治疗和休息。肝病被农村称为富贵病：要营养好、要休息。
　　吕又平做不到，他必须随时寻找机会在洪湖里挣钱，巨大的债务和哪怕是一个小药片，都必须用劳动换取。
　　吕的肝脏功能正逐步丧失。“我感觉肚子里的东西越来越不听使唤。气闷，肝疼起来要三四个小时，人在船上弓得像虾米。”吕说。
　　“我没能力买自己的命了。可孩子将来怎么办？会不会死呢？”
　　吕对死亡看得很清楚。“我希望村子里在我之后不要再死人。水再脏也不是主要的，要让人们有个好习惯，别再传染上、不要歧视就行了。”
　　匡杏花有时候发发脾气，吕又平感到理亏：“要不是嫁给我，怎么得这个让人瞧不起的病？”
　　5年前，匡杏花去深圳打工，在身体检查时发现了乙肝病毒，她被赶了回来，从此，她再也没有离开过船，和自己的丈夫。
　　吕又平跳上舢板，划开双桨。摇晃着离开岸边。
　　在洪湖漂泊的日子里，他曾经有跳进湖里结束一切的想法。
　　“晃一天是一天，再为孩子拼一段时间吧。”吕文静摆弄着父亲成沓的药费单和化验单。
　　眼睛里是无法描述的眼神。一家三口人，除了吕又平，孩子和母亲没有吃药控制体内的病毒。
　　“我的病轻多了，到时候再说吃药的事吧，先尽着又平吃。”匡杏花说。
　　吕又平的母亲站在船屋的船舷边，送别罕见的到船屋里的客人，很快，船的轮廓和老人孩子的身影消失了。
　　雾太大了。

专家调查组报告对兴旺村的分析

　　村民均沿一条基本处于不流动的老林长河两岸居住。长期饮用不卫生、且人畜同饮的河水很容易导致身体素质差，抵抗力下降而患上介水传染病和其他疾病。
　　由于该村人均收入低下，农民无钱看病，多数村民小病不治，久病不医，一旦延误至疾病后期，患者不是丧失劳动力就是拖到死亡，以至贫病交加。
　　绝大多数村民对普通疾病特别是乙肝缺乏一般的预防知识，不仅没有自我保护能力，有的甚至讳疾忌医，求神拜佛，由愚昧导致病情加重。
　　已患肝病和其他疾病的患者，一旦到血吸虫病疫区从事渔副业生产很容易合并感染血吸虫病。该村村民死亡者中较多为青壮年，大多数外出打工或捕鱼，有可能是由于外出感染血吸虫病发展到晚期血吸虫病所致。
　　监利县环境监测站对兴旺村二组村民生产、生活饮用水的主要水源监测结果表明，该村老林长河已不能作为生活饮用水水源地。这是导致当地村民体质下降，易患肝病的主要原因。