干扰素治疗慢性乙肝的近况-王宝恩

　　中国肝病学会主任委员、北京市友谊医院　　王宝恩教授

　　干扰素在临床上的应用越来越广泛，相应地干扰素类药物也越来越丰富，目前市面上约有17种干扰素，而核苷类抗病毒药物也正在抢占越来越多的市场份额。下面，让我们了解一下干扰素治疗慢性乙型肝炎的现状。美国肝病学会及亚太肝病学会分别于2001年12月及2002年3月提出了一些新的指导意见，而国内中华医学会病毒性肝炎防治方案是2000年12月制订的。综合起来，慢性乙型肝炎的抗病毒治疗有如下建议：

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　　HBeAg　HBVDNA　ALT　　　　　　　　治疗策略

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　　+　　　　+　　<2倍正常值　IFN-α及拉米夫定效果差

　　　　　　　　　　　　　监测患者若ALT升高，可以考虑治疗

　　+　　　　+　　>2倍正常值　IFN-α及拉米夫定治疗

　　　　　　　　　　　　　对IFN-α无效或有禁忌症的患者，拉米夫定治疗

　　-　　　　+　　>2倍正常值　IFN-α及拉米夫定治疗，需要长期治疗

　　-　　　　-　　<2倍正常值　不需治疗

　　+/-　　　+　　肝硬化　　　代偿期：IFN-α及拉米夫定治疗（密切监测患者）

　　　　　　　　　　　　　失代偿期：拉米夫定，目前未定最佳疗程，或肝移植

　　+/-　　　-　　肝硬化　　　代偿期：观察失代偿期：肝移植

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　　那么，如何评价慢性乙型肝炎的治疗效果呢？

　　慢 性 乙 型 肝 炎 的 疗 效 标 准

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　　疗效分类

　　生化指标（BR） 血清ALT下降至正常

　　病毒指标（VR） 血清HBV-DNA下降至检测不到（<103copies/ml）

　　　　　　　　　　HBeAg转化为HbeAb

　　组织学（HR） 组织学活动指数至少比治疗前下降2分

　　完全疗效（CR） 达到上述生化和病毒指标且HBsAg阴性

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　　评价时间

　　治疗中 治疗中

　　进行中 治疗期间持续有效

　　疗程结束时 治疗结束时

　　治疗结束后 治疗结束后

　　持续（SR-6） 治疗结束后6个月

　　持续（SR-12） 治疗结束后12个月

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　　以下为一些数据集粹分析结果，数据来源于一些多中心随机对照试验（RCT）。

　　一、α干扰素和拉米夫定治疗HBeAg(+)慢性乙肝疗效对比，数据来源于15个多中心随机对照试验，共837例患者。

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　　　　　　　　　　　　α干扰素　　　　　　拉米夫定

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　　　　　　　　　治疗12-24周　　对照　　治疗52周　　对照

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　　　HBV-DNA转阴　　　　37%　　　17%

　　　HBeAg转阴　　　　　33%　　　12%　　　17-32%　　6-11%

　　　HBeAg血清转换　　相差18%　　16-18%　　4-6%

　　　HBsAg转阴　　　　　7.8%　　　1.8%　　　<1%　　　0

　　　ALT复常　　　　　相差23%　　41-72%　　7-24%

　　　组织学改善　　　　49-56%　　23-25%

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　　注：α干扰素目前使用剂量与疗程均加大，疗效也提高10%以上。

　　此外，α干扰素治疗儿童慢性乙肝，其HBeAg转阴、HBV-DNA转阴及ALT复常情况均较对照组为佳。

　　二、α干扰素治疗HBeAg（-）慢乙肝的疗效

　　以HBV-DNA不可测出，ALT复常为有效指标。数据来源于4个多中心随机对照试验，共86例

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　　　　　　　　　ETR（治疗结束时）　治疗结束后12个月

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　　　　　IFN　　　　38-90%　　　　　　　10-47%

　　　　　对照组　　　10-37%　　　　　　　0

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　　治疗结束后12个月有效率下降，说明有复发，但长期随访约有15-30%的患者可出现HBsAg阴转。

　　三、α干扰素对HBV-DNA（+）肝硬化患者的疗效

　　有三种情况：

　　1、 HBeAg（+）、HBV-DNA（+）的肝硬化患者，ALT易反跳，约有20-40%的患者可发生ALT反跳。

　　2、 肝硬化代偿期，IFN安全有效，但1%的患者可发生恶化。

　　3、 失代偿期肝硬化，IFN无效，且易发生恶化。

　　关于α干扰素治疗慢性乙型肝炎的剂量问题，美国肝病学会的推荐剂量及用法如下：

　　成人：5MU/日，或10MU/日，t.i.w

　　儿童：6MU/m2，t.i.w（不超过10MU）

　　疗程：HBeAg阳性者16-24周，有的可32周，HBeAg阴性者至少12个月，35%的患者因不能耐受副作用而减量，5%的患者需停药。

　　亚太肝病学会的推荐剂量为：成人5MU，t.i.w，疗程4-6个月

　　中华医学会的推荐剂量为：3-5MU，推荐剂量为5MU/次

　　用法：每周3次，皮下或肌肉注射，疗程4-6个月。依病情可延长至1年。治疗开始时可诱导治疗，即每日1次，0.5-1个月。

　　α干扰素是目前被认可的唯一具有远期疗效的抗病毒药物，随访患者4-8年，发现HBeAg持续阴转者达80-90%，但部分患者的HBV-DNA用PCR法检测仍为阳性；另外，HBsAg可滞后阴转，5年内还有12-65%的患者可发生HBsAg阴转；原发性肝细胞癌的发生率降低，一项临床试验对101例男性病人随访8年，α干扰素治疗组原发性肝细胞癌的发生率为1.5%，而对照组为12%，p=0.04，差异有显著意义；此外，患者8年存活率，治疗组与对照组相比为98% vs 57%。

　　综上所述，α干扰素仍是非常重要的抗病毒药物。