病毒性肝炎患者(乙肝/丙肝)的用药

2007.01.09  4版  医药导刊:药事管理     编辑：黄薇 作者:于岩岩

   　　病毒性肝炎是我国的常见病之一，包括急性和慢性肝炎，慢性肝炎包括慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎。肝炎的治疗方案、治疗药物的选择非常重要，如患者未得到及时、有效、规范的治疗，病情可进一步发展为肝硬化、肝癌，甚至危及患者生命，不正确的治疗不仅延误病情，还可能出现由药物本身引起的疾病。治疗肝病的药物种类较多，应在专业医生的指导下，根据患者的不同疾病状况和现有药物的种类、作用、疗效及安全性，制订合理和有效的治疗方案。

　　病毒性肝炎的治疗原则

　　病毒性肝炎的治疗应包括四个方面，即抗病毒、抗炎护肝、调节免疫和抑制纤维化的治疗，其中最重要的抗病毒治疗旨在从病因上解决问题；抗炎治疗能够减少肝细胞的炎症、坏死；调节免疫治疗的目的是调动机体的免疫能力，提高抗病毒的能力；抑制纤维化的治疗可在一定程度上减少肝病向肝硬化、肝癌方向发展。其中抗病毒治疗是最重要的治疗。

　　治疗病毒性肝炎的药物种类

　　（一）抗病毒药物

    持续的高水平的乙肝病毒复制，是慢性乙肝患者发展成为肝硬化和肝癌的高危因素，而有效的抗病毒治疗可减少肝硬化和肝癌的发生率。目前国内外公认的已经上市的抗乙肝病毒治疗药物有干扰素、拉米夫定、阿德福韦酯和恩替卡韦。很快还将有替比夫定、依曲西他平和克拉夫定等上市。

　　当患者血中乙肝病毒DNA（HBVDNA）阳性，肝功能检查提示谷丙转氨酶超过正常值上限，则应考虑进行抗病毒治疗。如果肝功始终正常，则应进行肝穿刺病理学检查，根据组织内病毒数量、肝脏组织炎症和纤维化程度决定是否应采用抗病毒治疗和选用哪种抗病毒治疗药物，做到有的放矢。一般来讲，选用哪种抗病毒药物应根据患者的年龄、病情轻重、是否合并有肝硬化、病毒载量及变异情况、是否应用过抗病毒治疗、合并疾病的情况以及病人的意愿等综合判断。干扰素治疗疗程至少6个月，拉米夫定、阿德福韦酯和恩替卡韦至少需要1年以上时间的治疗，E抗原阴性的慢性乙型肝炎疗程更长，长疗程治疗可减少疾病反弹的机会，但可增加病毒变异、耐药的可能，如应用拉米夫定的患者就可出现乙肝病毒变异，此时可以加用阿德福韦酯或换用大剂量恩替卡韦。因此，治疗过程中以及停药后的定期监测非常重要。

　　丙型肝炎的抗病毒治疗药物有干扰素和利巴韦林。长效干扰素疗效优于普通干扰素。

　　（二）抗炎护肝的药物

    慢性肝炎患者肝组织中存在肝细胞的炎症、坏死，应用抗炎护肝药物能减少肝病患者肝组织中的炎症、坏死，也能在一定程度上减少肝病向肝硬化、肝癌方向发展。抗炎护肝药物应作为综合治疗的一部分，用于治疗病毒性肝炎，但不能代替抗病毒治疗，慢性病毒性肝炎的治疗首选仍为抗病毒治疗。抗炎护肝药物种类较多，包括甘草甜素类药物，如甘草酸单铵和甘草酸二铵，一些含有水飞蓟素的药物，还有还原型谷胱甘肽、联苯双酯、熊去氧胆酸、葡醛内酯、腺苷蛋氨酸、硫普罗宁等，这些药物对于稳定和保护肝细胞膜、抗氧化、改善代谢、促进结合胆红素排泄，改善肝功能、改善患者的症状是有一定益处的。

　　（三）调节免疫药物

    一些病毒感染者存在免疫耐受或免疫功能紊乱，免疫调节药物可以提高或调节患者的免疫功能，在一定程度上，可能有助于病毒的清除，但同样不能代替抗病毒治疗，如胸腺素－α1、胸腺肽等。治疗性乙肝疫苗中，多肽疫苗、免疫复合物疫苗以及DNA疫苗已经被批准进入临床试验，疗效有待临床验证。

　　（四）抑制纤维化药物

    肝纤维化是慢性肝炎发展到肝硬化必然经过的阶段，抑制肝纤维化，将会最大限度地减少肝炎所带来的危害，防止或延缓肝炎向肝硬化的进展。能够抑制肝星状细胞活化的药物，如复方丹参等，具有软肝、散结、活血等作用，可以达到延缓、阻断甚至部分逆转肝纤维化的作用。

　　病毒性肝炎是可治的，通过正确的治疗可以控制疾病的进展，防止向肝硬化、肝癌发展，提高患者的生活质量，并减少传染性。但应选择正确的治疗方案，以尽可能提高疗效，并减少由于治疗方法和治疗时机选择不当带来的不必要的副作用和不必要的花费。

              北京大学第一医院感染疾病科副主任于岩岩