乙肝母婴垂直传播及其抗病毒预防策略
综述：乙肝母婴垂直传播及其抗病毒预防策略
乙型肝炎是由乙型肝炎病毒所引起的慢性感染性疾病，其可导致肝硬化、肝癌等多种并发症。母婴垂直传播是获得性感染的主要传播途径之一。尽管采取了新生儿免疫预防措施，但仍存在1%-14%的乙肝母婴垂直传播率。
加拿大温哥华综合医院妇产科Yoshida博士等，对乙肝母婴垂直传播的机制、风险因素、利用免疫预防和抗病毒药物制订预防策略等内容做一简要综述，该综述发表于2014年4月的Annals of Hepatology。现将文章主要内容编译如下。
该综述还建议HBV携带者所分娩的新生儿接受暴露后免疫预防，推荐当HBV感染的孕妇病毒载量超过106拷贝/ml时考虑在妊娠中、晚期接受抗病毒治疗。
1、 研究背景
据估计，全球约有3.5亿-3.6亿人口罹患慢性HBV感染，而世界上1/3人口有过既往感染或现行感染的血清学证据。HBV传播途径主要是经受污染血和血制品、毒品注射、性接触传播及母婴垂直传播。
其中，垂直传播仍是HBV持续感染的主要来源，尤其在中国、东南亚和撒哈拉以南非洲国家等乙肝流行地区。据估计，中国HBV慢性携带者中35%-50%为围产期感染；加拿大0.7%-0.9%人口是慢性感染者，其中5%为出生时感染。
慢性感染可导致肝硬化及肝脏失代偿疾病相关的并发症，而HBV携带者较常人进展为肝癌的风险会高出100倍。其中，进展为慢性感染的风险与获得性感染的年龄有关：HBeAg阳性母亲所分娩新生儿中有80%-90%将成为HBV慢性感染者；围生期-6岁期间，该风险将降至30%；青少年感染风险则为1%-12%。
自20世纪80年代HBV疫苗上市以来，已证其实对预防乙肝具有良好的耐受性和有效性。尽管积极实施基础预防策略，HBV感染仍是加拿大境内和国际上一项重要的公共卫生问题，特别是在大量来自流行地区移民居住的社区。虽然大力开展暴露后预防，母婴垂直传播仍是一个不容忽视的问题。
2、垂直传播来源
除了人们普遍认为围产期会发生垂直传输以外，另有较为成熟的研究认为，垂直传播还会发生在宫内及母乳喂养阶段。下面对这3种可能的垂直传播来源作一归纳。
2.1 宫内感染
早期胎盘病理学研究表明，受感染的宫内组织和胎儿暴露于母体血液是HBV经胎盘转移的主要因素。一项对32名HBeAg阳性的孕妇调查显示，有5人表现出先兆流产的症状，其中3人于6周后分娩，所产活婴均检出携带HBV；另外2人1周内分娩，由于预先给予乙肝免疫球蛋白（HBIG）有效预防了母婴传播。
对各个孕期胎盘感染情况进行分析发现，随着孕周数的增加，HBV感染率也随着增加，其中HBV DNA最早可于19周时在胎盘中检测出来。分析该情况发生的原因，可能是由于病毒在细胞-细胞间发生转移，以至胎盘绒毛毛细血管内皮细胞的高感染率。
另外一项大型队列研究同样证实，先兆早产、HBeAg阳性以及绒毛毛细血管内皮细胞受感染等因素共同促进了病毒宫内感染的发生。
对于免疫预防是否有效的主要担忧是HBV透过胎盘播散能力的问题。最近一项中国新生儿HBV暴露后免疫预防的研究显示，HBV慢性携带者所分娩的新生儿中有0.9%出现了宫内感染，而有3.7%感染发生在围生期阶段。
通过适当的暴露后预防，产后36个月后没有围生期感染导致HBV持续感染的发生，而相比而言，100%的宫内感染者均发生了HBV的持续感染。其中，HBeAg水平、孕妇高病毒血症和宫内感染都与免疫预防失败有相关性。
2.2 围产期感染
围生期感染为公认的母婴传播来源，似乎有理由认为胎儿娩出方式直接影响了新生儿感染的可能性。为此，诸多研究开始比较经阴道顺产和剖宫产对新生儿感染风险的影响，然而结果并没有一致表现出其中一种分娩方式比另一种感染风险要低。其他因素如胎膜早破、早产、低出生体重、羊水胎便污染及Apgar评分差（<7分），并没有显示出与免疫预防失败有关。
2.3 母乳喂养感染
母乳可携带HBeAg，因而普遍认可母乳喂养途径为HBV垂直传播的一个来源。然而，母乳喂养的感染风险一直存在争议，因为在免疫预防推广之前，并没有发现接受母乳喂养的新生儿比非母乳喂养新生儿存在明显增高的HBV感染风险。
有研究认为，婴儿接触到了母亲乳房破损创口可能是感染传播的一个风险因素，但是在大力推广了免疫预防措施之后，包括一项荟萃分析在内的所有新近研究都没有证据表明母乳喂养增加了感染的风险问题。
3、垂直传播的风险因素
目前已发现了一些能够增加HBV母婴传播的风险因素，现归纳如下。
3.1 HBeAg
HBeAg是一种HBV病毒蛋白，血液检测该指标阳性表明宿主感染了HBV，并且预示着高水平的病毒载量。有研究对该因素与垂直传播之间的相关性进行了分析，证实HBV携带者中HBeAg阳性与垂直传播之间存在相关性。
印度和加拿大的病例对照研究显示，HBeAg阳性者可致垂直传播风险为65%-78%，而HBeAg阴性者相关风险低至仅9%-23%；另一项研究则显示，HBeAg阳性对垂直传播的OR值为17。由此可见，HBeAg是增加HBV垂直传播的一个重要风险因素。
3.2 HBV DNA病毒载量
HBV病毒载量反映产妇病毒血症的程度，因此检测出的病毒载量指标是一项垂直传播的重要风险因素。现在，可以通过PCR技术对一份样本中的HBV DNA进行扩增，用以明确病毒载量。
对胎盘组织进行免疫组化染色可找到HBV感染的证据，从病理学角度证实了宫内感染的风险增加；而病毒感染可透过胎盘母体面向胎儿面延伸，其中组织感染浸润深度与母体HBV病毒载量呈线性相关，因此，高病毒载量增加了宫内感染的风险。
多项研究也已证实，宫内感染的风险性随病毒载量升高而增加；然而，不同研究对判断垂直传播风险相关的病毒血症界值有所差异，总体范围为105-108拷贝/ml。logistic回归研究显示，与HBeAg指标相比，HBV病毒载量是一项更加独立的垂直传播预测指标。
3.3 其他因素
病例对照研究显示，HBV基因型并非与垂直传播呈显著相关；先兆流产是HBV传播的一项重要危险因素，而先兆流产和多产不是危险因素。反过来，脐带血中HBV DNA阳性与高早产率有相关性，但脐带血病毒血症并不是垂直传播的危险因素。
有创性诊断检查理论上可能会在孕期增加垂直传播的感染风险，因为操作过程中极有可能是正常的组织屏障受损导致胎儿受母体血液污染。产前羊膜穿刺检查似乎显示出低HBV感染风险，但目前尚缺乏足够证据支持。
有些研究表明，HBeAg阳性者接受羊水穿刺时呈现不显著感染增加趋势。现在还没有关于绒毛膜绒毛取样或脐静脉穿刺术感染风险的研究数据。
4、免疫预防
免疫预防是指利用HBIG联合/不联合HBV疫苗，用以预防围产期HBV的母婴垂直传播；而“联合免疫预防”单指联合利用HBIG和疫苗策略共同预防HBV的垂直传播。
4.1 新生儿接受HBIG预防
HBIG是从健康献血员中筛选出来的，其血浆含有滴度较高的HBsAg抗体，经过生物浓缩工艺制成的高效价被动免疫血制品。通常在HBV阳性产妇分娩时对新生儿予以肌肉注射，预先形成的供体抗体及时而短暂的对新生儿产生免疫保护作用。
一项荟萃研究显示，HBIG实验组与安慰剂对照组比较，前者能够降低HBV传播率。安全性测评显示该种免疫方法十分安全，并且多数试验仅报告有轻度非特异性不良事件。
4.2 HBIG对HBV感染孕妇的影响
联合免疫预防除了对新生儿预防发挥作用之外，对HBV感染母亲也同样有效。一个融合37项临床随机对照试验的荟萃研究显示，对产妇分娩前给予HBIG可减少垂直传播（假定胎儿没有发生宫内感染）。
妊娠晚期予以多剂HBIG（分别于妊娠28、32、36周予以肌注100-200 IU）可通过减少母体病毒载量、同时经宫内胎盘抗体转运增加胎儿被动免疫力，从而降低母婴垂直传播。与安慰剂组相比，妊娠晚期予以HBIG免疫组显示出较低的垂直传播率。
该研究结果还显示，接受HBIG免疫的乙肝产妇，其子获得HBsAb阳性率就较高，表明分娩前母体接受HBIG免疫预防能够使新生儿获得更高的免疫保护水平。跟踪9-12个月的随访显示，HBIG组比安慰剂组具有较低的持续感染率。故该研究认为妊娠晚期对孕妇予以HBIG是降低HBV垂直传播的安全而有效的预防策略。
4.3 HBV疫苗
HBV疫苗自1981年利用血浆衍生制品研发问世以来，已经有很多不同配方和生产工艺的商品化疫苗陆续被研发出来。现代工艺出品的乙肝疫苗多数利用重组DNA技术纯化HBsAg病毒蛋白制成，并按免疫计划分多次肌注完成。
HBV携带者分娩的新生儿常规于出生之时、1月龄、6月龄分别接种一次疫苗完成计划免疫。免疫前接触病毒蛋白会降低疫苗产生的获得性免疫作用，导致感染者终身持续抗HBV抗体阳性，尤其是HBsAb阳性。因为HBV疫苗只包含纯化的病毒蛋白，所以并不存在活动性感染的风险。
研究并未发现重组技术生产的疫苗与血浆衍生的疫苗存在免疫效能差异。一项对HBV疫苗临床试验的荟萃研究显示，疫苗组相较安慰剂组具有显著降低HBV感染的作用；此外，出生时不联合HBIG单纯疫苗免疫能产生超过83%的保护作用。
疫苗接种除了能对新生儿病毒暴露后产生有效免疫，还可对儿童今后产生长期有益影响。一项对台湾和美国儿童的大型队列（n=972）进行10年的随访研究显示，85%儿童疫苗接种后成功产生免疫反应，仅3人在10岁时进展为慢性HBV感染；相比之下，疫苗接种失败人群中，大多数（84.1%）于12个月大时表现出慢性感染。
4.4 联合免疫预防
研究证实，同时使用HBIG和乙肝疫苗可有效减少母婴传播。对3项临床随机对照试验进行荟萃分析研究发现，HBIG+疫苗组相较安慰剂组能显著降低新生儿HBV感染率。而联合方案与单纯疫苗接种相比免疫效果更佳。因此，该联合方案成为现在免疫预防乙肝的标准方案。
4.5 免疫预防失败
预防失败或“突破性感染”是指新生儿在接种疫苗联合/不联合HBIG免疫后，出现了HBV的持续感染，9-12个月龄时HBsAg阳性或可检测到HBV病毒载量。据报道，免疫预防失败率可达1-14%。分析出现这种情况的机制，可能是因为胎儿在宫内已发生感染，从而使出生后疫苗接种或HBIG免疫预防保护失效。
HBeAg阳性和HBV高病毒载量（DNA水平超过1.0×108拷贝/ml）等因素与免疫失败有关。对来自荷兰10年新生儿疫苗接种计划的3项随机对照试验荟萃分析结果显示，若HBV病毒载量低于150pg/ml（约107拷贝/ml），免疫预防可获得100%的有效性；若超过该阈值，免于预防的效果仅达68%。
目前报道的关于暴露后免疫预防失败率差别较大，可能源于地理位置、研究时间以及HBV病毒负荷定量依赖于当时所使用的测定法等因素；但有一点是明确的，即免疫预防失败确实会在极少数病例中发生，并且高病毒载量极有可能导致免疫失败。
4.6 抗病毒药物预防
尽管实施了上述联合免疫预防的方法，HBV感染传播仍占一定的比例；因此，还需要研发更多的抗病毒药物进一步降低垂直传播风险。通过降低母体病毒载量，可减少病毒经胎盘传播从而降低了胎儿宫内感染率。
市面上已有几种抗病毒药物可用来治疗成人慢性HBV感染，而对孕期患者用药，除了考虑对患者本身的安全性和耐受性外，还必须谨慎药物对发育中的胎儿是否存在致畸影响。值得注意的是，目前几种HBV有效抗病毒药物尚没有官方许可的孕期使用适应症。
如果必须考虑用药，常在妊娠中期或晚期给药。这样安排给药时间主要基于以下几点理由：首先，胎盘病理学研究结果显示，病毒的跨胎盘传播主要集中在妊娠28周以后。
其次，一般来说妊娠晚期是母体用药相对安全的一段时间，该阶段胎儿各器官很大程度上已经发育成熟，因此致畸风险大大降低。此外，医生还需考虑初始病毒载量因素，健康年轻成人的病毒负荷量于分娩时可能超过了1亿拷贝/ml。
美国抗逆转录病毒妊娠登记处的数据显示，使用拉米夫定或替诺福韦影响下的新生儿出生缺陷率为2.8%，与人口基线水平无显著差异；另外，妊娠早、中、晚期三个阶段出生缺陷率相近。
并没有明确开始抗病毒药物治疗的判定阈值，因为研究显示，HBV病毒载量在很大的范围内（105-108拷贝/ml）持续感染都会增加传播的风险。因此，当妊娠中或晚期病毒负荷量超过105拷贝/ml时，可以考虑开始抗病毒药物治疗。
另外同样重要须谨记的是，慢性HBV感染者孕期可能会出现乙肝病情活动性爆发的风险，产生急性肝炎，这种情况下，积极抗病毒救治孕妇就十分必要。
散在的病例资料显示，拉米夫定单药或作为联合治疗的一部分，可有效稳定妊娠中期早至晚阶段孕妇肝衰竭情况，且对妊娠过程无并发症影响或对新生儿无后遗症影响。
这些成功用药病例说明了孕期监测孕妇肝功能的重要性，这种肝脏生化功能的监测结果能及时预警爆发性肝炎的发生，为适时终止妊娠及紧急肝移植提供参考。
另一个临床问题就是慢性HBV感染女性在接受抗病毒药物治疗时，恰好发现怀孕该如何处理。通常的做法是中断抗病毒药物疗程，以免在妊娠初期对胎儿造成致畸影响。
但韩国一项小样本研究显示，尽管没有患者停药后出现肝功能失代偿，还是有约半数患者停药后血清谷丙转氨酶（ALT）升高至正常上限的5倍；大多数患者停药后HBV重新激活而出现了病毒血症；那些非孕期抗病毒治疗开始前ALT就升高的人，孕期出现ALT爆发性增高风险尤其大。
因此，无论孕期用药与否，对于乙肝孕妇而言都应密切关注肝脏生化功能的变化，这种生化功能监测甚至还要持续到产后几个月。该检测对于指导用药疗程和确保孕妇病情稳定都有十分重要的意义。
5.FDA预防HBV垂直传播孕期用药指南
5.1拉米夫定
依据美国FDA妊娠期用药指南分类，拉米夫定属于妊娠期C类药物，意味着该药在动物研究中证实对胎儿有副反应（致畸或致死或其他），但在妇女中无对照组或在妇女和动物研究中无可以利用的资料，药物仅在权衡对胎儿的利大于弊时给予。
拉米夫定为核苷类逆转录酶抑制剂（NRTI），可抑制HBV DNA的复制。通常用药方案为孕29周开始100mg/天，直至产后一个月用药停止。研究证实，妊娠晚期使用拉米夫定与对照组相比，可使胎儿宫内感染率下降12-23.7%；实验组HBVDNA病毒载量也显著降低。
另一荟萃研究表明，孕28周开始拉米夫定治疗比孕32周开始效果要好得多，更为重要的是，在治疗和随访过程中没有观察到明显的不良反应。
最近还有研究显示，妊娠前就开始拉米夫定治疗，用药持续至妊娠早期和晚期也是安全的。该研究所纳入的92例孕妇中，最终仅有2例出现胎儿畸形，分别为头皮血管瘤和脑瘫。该项试验的研究人员指出，试验结果显示用药组并不比未用药组胎儿发生畸形率高，可得出妊娠早期直至整个孕期使用拉米夫定是安全的。
尽管相关研究报道了拉米夫定可有效降低HBV母婴垂直传播的风险，但该药还是存在一定的缺陷，导致其成为孕妇用药时的次优选择。较多报道称，拉米夫定较易出现耐药，表现为非孕妇女持续用药一年后进展为耐药的比例达高24%，持续用药4年后耐药率可达70%。
拉米夫定的耐药性还可促进其他HBV抗病毒药出现耐药的风险。当对孕妇感染者使用该药出现较低疗效反应时，事实上目标人群体内病毒载量增高，并且随着病毒载量的升高很可能进展出现对抗病毒药耐药的HBV病毒株。因此，出于对产后仍需继续抗病毒治疗的考虑以及对出现耐药性的担忧，拉米夫定很显然并不是孕妇感染者用药的最佳选择。
5.2 替比夫定
替比夫定列为美国FDA妊娠期B类用药，是指在动物生殖试验中并未显示对胎儿的产生影响或危险极低，尚缺乏人类孕妇的对照试验或动物生殖试验显示该药存在副反应，在早孕妇女的对照组中并不能肯定其副反应（并在中、晚期妊娠亦无危险的证据）。
替比夫定是一种合成的胸腺嘧啶核苷类似物，发挥HBV逆转录酶抑制剂的作用。据报道，该药在HBV临床试验中相较拉米夫定能表现出更强的疗效。虽然替比夫定耐药事件确有发生，但是该耐药风险比拉米夫定要小得多，一年期持续用药出现耐药率仅5%，两年期耐药率仅11%。
妊娠期间替比夫定用药方案为孕28周开始用药600mg/天，直至产后1月停药。一项对6个临床试验的荟萃分析研究显示，妊娠晚期替比夫定用药组相较安慰剂对照组，可更显著地降低体内HBV DNA病毒载量水平；出生时和产后随访9-12个月期间，实验组也比对照组显示出更明显地减少HBV在母婴间垂直传播；此外，实验组也没有因该药而出现重大不良反应事件。
5.3 替诺福韦
替诺福韦是美国FDA妊娠期用药分类中B类用药，意义与替比夫定相同。该药属于NRTI类药物，可对HBV逆转录酶发挥作用，是一种强效HBV抗病毒药；常规用药方案为孕28周开始治疗300mg/天，直至产后一个月停药；与其他HBV抗病毒药不同的是，目前尚无关于替诺福韦出现耐药性的报道。
因为替诺福韦上述独特的优势，该药现已成为非孕妇女抗击HBV的一线用药；而孕妇HBV感染者使用该药的临床试验数据还比较有限。个别研究证实，HIV单一感染母亲和HIV/HBV合并感染母亲使用替诺福韦疗效和安全性都不错。
最近一项非洲大型HIV研究证实，怀孕前开始用替诺福韦持续整个孕期，药物暴露对新生儿较为安全；随访两年结果显示，替诺福韦用药并不与死产、先天性畸形、婴幼儿肾功能障碍或低出生体重儿风险增加有关。
纽约一项小型回顾性病例研究显示，11名HBV病毒血症和HBeAg阳性的孕妇，在妊娠晚期使用替诺福韦后病毒载量显著下降；所有11个新生儿中出生后7-9个月时血液HBsAg阴性；没有受试者出现不良反应。
虽然这项研究显示出替诺福韦在预防HBV垂直传播方面富有成效，但是仍需包括临床随机对照试验在内的进一步研究，用来充分证实该药对这一特殊人群的疗效及安全性。
6、妊娠期HBV感染推荐
推荐每一个HBV携带者所分娩的新生儿都接受暴露后免疫预防，以阻断HBV在母婴间的垂直传播；所有HBV携带者在妊娠期间及产后密切监测肝功能（肝生化检查），以防止爆发性肝炎的发生以及指导抗病毒治疗。
妊娠期和产后HBV再激活可通过抗病毒药物治疗；对于高水平病毒载量的患者，由于存在暴露后免疫预防失败的高风险，因此可在妊娠中期或晚期开始抗病毒药物的治疗。目前对开始抗病毒治疗的HBV病毒载量阈值尚未达成共识，作者建议可考虑106拷贝/ ml。
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