乙肝疫苗：被放大的恐惧

2011年10月28日，在山西省太原市妇幼保健院，医生正在给幼儿注射疫苗。 （CFp/图）

与普遍接种疫苗相对应的是，过去十几年里乙肝携带者比例的下降。专家认为，在最近有关乙肝疫苗致死事件的报道中，对疫苗不良反应的恐惧被非理性地放大了，这有可能对乙肝防治工作带来负面影响。

　　从第一天看到乙肝疫苗引起新生儿死亡的新闻报道开始，解放军总医院主任医师吴海云就有一种不好的预感。

　　在临床工作了三十年，他深知人们对疫苗接种常常怀有各种想象。比如疫苗会引起自闭症、多动症、癌症等许多疾病，疫苗强制接种是政府和商人相互勾结、获取利益的手段。世界上有人认为脊髓灰质炎疫苗会使女性患艾滋病和不孕症，美国也有家长拒绝给儿童接种麻疹和百日咳的疫苗。

　　然而医学中因果关系的确立常常是一个艰难而复杂的过程，许多想象中存在的关联并不可靠。

　　从2013年12月中旬至今的近一个月时间里，乙肝疫苗位于风口浪尖之上。起因是湖南的两名婴儿接种乙肝疫苗后出现严重不良反应并死亡，随后，广东、四川也出现了这样的病例。媒体集中报道这些事件之后，人们开始怀疑接种乙肝疫苗与婴儿死亡之间存在因果关系。

　　在报道中，“家属怀疑孩子死亡与接种疫苗有关”，而疫苗的生产者深圳康泰生物制品股份有限公司也成为焦点。国家卫生计生委随后下发通知，要求暂停使用康泰公司生产的部分批号乙肝疫苗。

　　康泰公司的乙肝疫苗暂停使用后，仍有更多的死亡案例被报告，死者均是在暂停使用之前接种的疫苗。其中一些的死亡原因原已有明确的临床诊断，而家长在看到新闻之后，怀疑孩子的死亡与疫苗有关，遂要求重新诊断。

　　吴海云担忧的事情很快就出现了。根据中国疾病预防控制中心的数据，事件发生之后，全国10省市一些地区乙肝疫苗接种率下降了三成，两成家长不想带孩子去接种疫苗。

　　“不管是过去的山西疫苗事件、接种流感疫苗中的传言，还是此次乙肝疫苗，中国人在形成‘想象的恐惧’这件事情上非常具有想象力。”吴海云说。

　　国家食品药品监督管理总局在2014年1月初通报了调查结果，称乙肝疫苗疑似致死事件中，病例呈多样化的临床表现，死因包括重症肺炎、窒息、肾功能衰竭、重型小儿腹泻、坏死性小肠结肠炎、胎粪吸入综合征、婴儿猝死、先天性心脏病等，缺乏同一性。

　　调查同时显示，病例分布在9个省18个不同县区，且大多数死亡病例接种的是不同批号的疫苗。此外，报告病例的死因构成与中国5岁以下儿童死亡监测系统报告的婴儿死因构成无显著差异。同时，调查结果也显示康泰公司的疫苗并不存在质量问题。

　　“就乙型肝炎疫苗本身而言，该结果符合国际上乙型肝炎疫苗自诞生以来的临床实践和国际上对于疫苗的经验。”北京大学人民医院副院长、北京大学肝病研究所所长魏来对南方周末记者说。

　　“乙型肝炎疫苗是安全的，本身没有危害生命的成分。在自然情况下，也会出现危害生命的一些原因，当然发生的概率很低，在任何疫苗接种的人群中也会出现类似的情况，发生率也很低。发生的原因并不一定是疫苗引起的。”魏来继续说。

　　未被确认的质疑

　　根据世界卫生组织（WHO）的信息，全世界有超过2.4亿人感染慢性乙肝，每年有60万人因乙肝带来的急性或慢性后果而死亡。世界上乙肝患者最多的地区在撒哈拉沙漠以南的非洲，以及东亚。这些地区的大部分患者是在儿童期感染所致。

　　乙肝疫苗出现于1982年，现在全世界至少有168个国家和地区对新生儿或青少年常规接种乙肝疫苗。

　　对于乙肝疫苗安全性的质疑，在过去的三十几年里出现过多次事件。其中影响最大的是1996年，法国媒体报道称乙肝疫苗可能与多发性硬化症的发病有关。

　　多发性硬化症是一种中枢神经系统的慢性病，它是由于中枢神经中一种叫做髓鞘的物质的病变，而导致神经传导出现问题。这种疾病经常会造成永久性的残障。多发性硬化症的确切病因不明确，但通常认为它与遗传因素有关，一些人天生更容易患病。

　　由于法国媒体声称乙肝疫苗可以导致多发性硬化症，法国卫生部于1998年秋天决定暂定针对学校青少年的常规疫苗接种计划。

　　然而，许多科学家认为这个因果关系首先从逻辑上就讲不通。乙肝疫苗是由乙肝病毒中的一些蛋白构成的，那么如果说乙肝疫苗能引起多发性硬化症的话，乙肝病毒与多发性硬化之间也应该有关联。但事实却是，在乙肝发病率高的非洲和东亚，多发性硬化症的发病率却最低；而在乙肝不常见的斯堪的纳维亚和北欧，多发性硬化症的发病率却又最高。

　　在后来的十几年，法国研究者追踪了上千名随机选择的法国民众的健康状况，并未发现接种乙肝疫苗会提高多发性硬化症的发病率。其他国家研究人员做的同等或更大规模的调查，也都没有获得支持性证据。

　　2002年，世界卫生组织的全球疫苗安全咨询委员会给出结论称，接种乙肝疫苗与患上多发性硬化症之间属于巧合的关系更大。后来到了2004年，有一个研究组声称发现乙肝疫苗会让多发性硬化症发病风险增加三倍。这个结果随后被认为是数据分析存在缺陷而形成的假象。

　　同样是在2002年，有研究人员在美国癌症研究协会年会上报告了一个新的发现：急性淋巴细胞白血病可能与接种乙肝疫苗有关。这些研究者的研究领域是儿童白血病，他们的结果来自对美国加州数百名儿童的流行病学调查。随后，法国、德国、新西兰的研究人员就这个问题开展了进一步的研究，但没有发现白血病与乙肝疫苗之间存在任何关联。

　　另一证据是，根据世界卫生组织的说法，在1991到1998年间，美国两岁儿童的乙肝疫苗接种率从零爬升到超过80%，但此期间白血病的发病却没有相对应的上升。

　　2005年，最早提出白血病与乙肝疫苗关系的那组研究者推翻了自己先前的结论。他们对更多病例进行了更长时间的调查，最终没有发现乙肝疫苗会增加白血病患病风险。

　　也有其他一些研究提出乙肝疫苗与自身免疫性疾病，如糖尿病、类风湿性关节炎，以及与慢性疲劳综合征的关系。但相关研究由于病例数有限或是存在方法学上的缺陷，所以并未被医学界所确认。

2013年12月24日，广东中山，男婴小洛的母亲徐士玲在接受采访时神情哀伤。11月20日，小洛在注射乙肝疫苗30分钟后出现异常，并于当晚死亡。 （CFP/图）

　　中国接种乙肝疫苗以来出现过零星的疑似不良反应病例，这些报告散见于各中文医学期刊之中。这些病例的临床症状多样化，涉及神经系统、呼吸系统、血液系统、心血管系统等人体几乎所有的系统。

　　有研究者认为不良反应的发生与疫苗制备时使用溴化钠有关，然而，不同工艺生产出的乙肝疫苗也有类似的不良反应报告。因而，许多事件的发生现在被认为是巧合，而不是真正的不良反应。

　　魏来向南方周末记者介绍，现在临床所使用乙型肝炎疫苗是基因工程疫苗，仅仅包含乙型肝炎病毒的表面抗原部分，不是全病毒，没有传染性。乙型肝炎疫苗本身的不良反应发生率很低，不良反应主要是注射部位的红肿，个别出现过敏。“还没有因疫苗本身而出现严重不良反应的报告。”他说。

　　2013年12月以来的乙肝疫苗疑似致死事件发生后，国家食药监总局、卫生计生委通报中国疾病预防控制中心的数据，显示从2000年至今，接种乙肝疫苗后死亡的疑似病例共上报了188例，其中最终确定为疫苗异常反应的有18例。

　　此次乙肝疫苗疑似致死事件让一些人开始关心国产疫苗与进口疫苗的差别。

　　“在免疫效果上，没有差别。早期的有些乙型肝炎疫苗的生产线完全是国外极低成本引进的。”魏来解释，“如果说有什么差别，在上世纪80年代初期的差别主要是国产疫苗接种剂量低于进口疫苗，形成抗体的水平不高。现在已经不存在。”

　　魏来说，在安全性上，只要符合药品生产质量管理规范（GMP）生产条件，国产疫苗和进口疫苗安全性就没有差别。

　　中国每年新生儿数量在1600万左右，这就是说平均每天就有四万多人出生，每个小时有超过1500名孩子出生。就像许多其他国家一样，中国要求新生儿在出生24小时之内接种乙肝疫苗，因为医学研究显示，出生24小时接种乙肝疫苗的保护率明显高于24小时之后接种。

　　“我国乙肝病毒携带者比例很高，参与新生儿护理的人员的携带率可能也很高，这就要求新生儿要在24小时内注射乙肝疫苗。”吴海云说。

　　恰恰，新生儿24小时内的死亡率又是最高的。新生儿时期——出生28天以内的孩子——又是死亡率特别高的时期，在中国约为千分之七。这其中又有大约70%的死亡出现在孩子出生一周之内。

　　因而，在接种疫苗和新生儿死亡之间会出现偶合关系。“也就是时间上存在先后顺序，但并不存在因果关系。”吴海云解释，“一个新闻报道出来之后，人们把它当成关联了，那就到处都能找到。”

　　疫苗还要不要打

　　有媒体称，中国“接种乙肝疫苗导致婴儿死亡的案例并非孤例”。报道引用数据称，1991年至2013年11月，美国注射乙肝疫苗后死亡的人数达1259人，其中0到3岁的婴幼儿有769人。据南方周末记者了解，这个数据来自美国的“国家疫苗信息中心”，该中心实际上并非美国官方机构，而是由“反疫苗接种者”们建立起的民间网站。

　　“乙肝疫苗本身没有风险，即便是药物或疫苗中最常见的过敏的发生率也很低。”魏来表示，目前乙肝疫苗已经很成熟。今后的改进方向主要有两个考虑，一是增强免疫原性，从而使目前的三针接种减少到一针接种，另一个方向是探索非注射途径接种。

　　乙肝疫苗的最大益处是，在按照规定的剂量和疗程接种后，一旦产生表面抗体，就具有了对乙型肝炎的免疫力。在6岁以前感染的乙型肝炎往往导致慢性感染，是今后肝硬化和肝癌的高危因素。有效接种乙肝疫苗，可以降低整体人群肝硬化肝癌的发生。

　　中国乙型肝炎免疫计划开始得较晚，在1992年之前，15岁以下人群中乙肝病毒携带者的比例接近百分之十。2002年乙肝免疫被纳入新生儿的免疫计划。而数据显示，在免疫计划开展之后，15岁以下人群中乙肝病毒携带者的比例已经下降至大约3%。

　　“与普遍接种疫苗相对应的，是过去十几年里乙肝病毒携带者比例的下降。最近乙肝疫苗疑似致死的新闻报道是不严谨的，还可能带来负面的影响。”吴海云评论。

　　南方周末记者问魏来，在家人朋友咨询他是否要给自己的孩子接种乙肝疫苗时，他会如何作答。“我仍然会坚持乙肝疫苗的注射。”魏来回答说。

　　当然，实际上没有任何一个疫苗是百分之百有效和百分之百安全。对于这种风险，吴海云将其类比为出行乘飞机。“乘飞机肯定会存在空难死亡的风险，那你有没有想过，因此选择走路的话，死在路上的概率要高一万倍。”吴海云说。