肝纤维化的创伤性和无创性评估

2016 ApASL共识指南：肝纤维化的创伤性和无创性评估

2016年10月，亚太肝脏研究学会(APASL)发布了肝纤维化的创伤性和无创性评估共识指南，该指南的第一版于2009年发布，基于在该领域的相关进展，APASL专家组更新发布了该2016版指南，主要内容涉及创伤性和无创性评估标记物诊断肝纤维化，各种肝纤维化的评估方法，肝脏弹性成像技术等。新版指南仍然沿用GRADE系统，证据质量分为高（A）、中（B）、低（C），推荐等级分为强（1）、弱（2）。
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肝纤维化是各种慢性肝病进展为肝硬化的关键步骤。肝纤维化的正确诊断、分期对判断肝病的严重程度十分重要，而其治疗更是决定了肝纤维化能否逆转和肝病的预后。目前，肝活检虽然是评估肝纤维化的“金标准”，但是由于其侵入性、局限性及误差等，不易被患者或医生接受，因此，肝纤维化的无创诊断方法逐渐受到关注。

肝纤维化的创伤性性评估

肝活检

▲ 肝活检是诊断肝纤维化的金标准，但抽样误差和操作者内及操作者间对肝脏标本观察误差可能会导致许多肝活检的重复性差，此外肝活检过程具有侵入性且成本昂贵（A1）。

▲ 应告知患者关于肝脏疾病与肝活检的内容，包括其替代选择、收益、风险及局限性（A1）。

▲ 肝活检之前禁食4小时(C2)。

▲ 肝活检前应停止使用抗凝剂华法林。一般至少5天前停用华法林，肝活检后48-72小时后可以重新启用华法林治疗（B2）。

▲ 应在肝活检之前7–10天停用抗血小板药物和非甾体抗炎药。可于肝活检后48–72小时后可重新启用（B2）。

▲ 针对所有患者，必须权衡停用抗凝药物后，肝活检期间/后潜在的出血风险（A1）。

▲ 优先选择超声（US），因为US可能降低肝活检的并发症，但并非强制性(A1)。

▲ 肝活检后必须经常监测患者的生命体征（术后第一小时内至少每15分钟监测一次） (B1)。

▲ 经皮肝活检可作为日常护理程序进行；肝活检后观察2-4小时（B2）。

▲ 针对不合作的患者，无论是否有影像学引导，均不应该进行经皮肝活检。需要肝活检的不合作患者应接受全麻手术后再接受肝活检或进行经静脉肝活检（A1）。

▲ 需要肝活检的腹水患者，尽管可以接受经皮肝活检（排出腹水后），一般推荐经颈静脉途径（A1）。

▲ 一般，凝血酶原时间 (PT) ≥4s或国际标准化比值 (INR) ＞1.5 或血小板计数＜60，000/mm3 为经皮肝活检的禁忌值（B2）。

▲ 血小板水平＜60,000/ml，应考虑肝活检之前输注血小板(C2)。

▲ 经颈静脉肝活检（TJLB）用于弥漫性肝脏疾病，具有经皮肝穿刺禁忌或需要血流动力学评估的患者（A1）。

▲ 活检标本长度应＞20mm或至少包括11个门管区（B1）。

▲ 最终应由经验丰富的病理学家做出肝纤维化分期诊断（C2）。

肝纤维化的无创性评估

肝纤维化的血液检测评估

▲ 肝纤维化血清生物标志物用于诊断或排除显著肝纤维化和肝硬化，通常可给出中等准确程度的评估（A2）。

▲ 逐步使用血清生物标志物，或联合其他无创性检测如影像或弹性成像等，以提高对肝纤维化评估的准确性（C1）。

▲ 肝硬化的无创性检测优先推荐Fibrotest和APRI指数，资源有限的条件下，首选APRI（A1）。

肝纤维化的常规影像学评估

▲ 常规超声不能用于肝纤维化的诊断（B2）。

▲ 针对常规超声诊断早期肝硬化，还需要更多研究加以证实（C1）。

▲ 加入第二代微泡造影剂的对比增强超声可用于肝纤维化的分期（C2）。

▲ 常规CT和MRI诊断肝硬化的敏感性和特异性优于超声（A1）。

肝脏弹性成像技术

▲ 推荐瞬时弹性成像（TE）用于显著肝纤维化和肝硬化的初步评估（A1）。

▲ TE有助于预测肝硬化的并发症及其预后（A2）。

▲ 对于CLD患者肝纤维化的评估，TE的重复性良好，容易操作。然而，患有肝脂肪变、体质量指数（BMI）升高、肝纤维化程度较轻以及肋间隙较窄的患者中，TE的重复性显著降低（P<0.05）（A1）。

▲ 超声剪切成像（SSI）可准确预测肝纤维化分期，准确性与TE和声脉冲辐射力成像技术（ARFI）相当（B2）。

▲ 推荐磁共振弹性成像（MRE）用于评估肝纤维化（A1）。

▲ MRE预测不同病因患者的肝纤维化的准确性与ARFI相当（B2）。

编译自：Asian-Pacific Association for the Study of the Liver (APASL) consensus guidelines on invasive and non-invasive assessment of hepatic fibrosis: a 2016 update. Hepatol Int.