HBsAg检测预测HBV感染状态、预后及疗效

“老”乙肝病毒感染标志物获“新”说

HBsAg检测可预测HBV感染状态、预后及疗效

　　乙肝病毒（HBV）表面抗原（HBsAg）发现至今已有40多年历史，但在目前的慢性乙型肝炎诊治中，其应用价值有限。　

　　HBsAg清除常意味着疾病预后良好。但无论是慢性HBV携带者还是接受抗病毒治疗的慢性乙肝患者，HBsAg血清清除率均太低，有关HBV抗病毒治疗的临床研究及临床实际工作均无法将其作为预测疗效或预后的指标。HBsAg血清清除似乎只是慢性HBV感染者和医务人员一个较难实现的理想，定量检测HBsAg似乎也无足轻重。　

　　2010年8月的《胃肠病学》（Gastroenterology）杂志同时发表了两项有关HBsAg的研究，提示HBsAgAg定量检测有助于识别HBV感染者的疾病活动度及预后判断，这表明HBsAg这一有40年历史的HBV血清学标志物在临床中将可能有新的作为。

　　慢性HBV携带者年HBsAg自发清除率为2.26%

　　在慢性HBV携带者中，每年HBsAg自发清除率高达2.26%，这是中国台湾学者的研究结果（Gastroenterology 2010，139:474）。　

　　该研究以社区为基础，纳入3087名研究对象，随访8年，随访24829人-年，共有562名受试者发生HBsAg自发清除，年清除率达2.26%。　

　　基线和随访期间血清HBV DNA水平是预测HBsAg自发清除的最显著预测因素。HBV DNA水平高，HBsAg清除率低（P<0.001）。在基线HBV DNA水平≥10000 copies/ml者中，随访期间HBV DNA水平下降≥3 log10 copies/ml者,自发清除率则显著升高（校正的比值比为4.17）。　

　　在HBsAg自发清除者中，有95.8%在发生HBsAg清除前，HBV DNA水平低于检测下限（<300 copies/ml）。在HBV DNA降至检测水平以下后的60和100个月，分别有25.8%和51.3%的研究对象发生HBsAg自发清除。　

　　■ 研究者说　

　　在既往为数不多的研究中，慢性HBV感染者的HBsAg年自发清除率为0.5%至1.4%不等，这些研究样本量均不大，研究对象多来自临床。而我们进行的是以社区为基础的大样本长期研究。　

　　由于缺乏足够的证据，现行指南尚无法对抗病毒治疗疗程等给出具体意见。本研究显示，在HBV DNA>10000 copies/ml的研究对象中，HBsAg清除发生在HBV DNA降至<300 copies/ml后约100个月。HBV DNA降至不可检测水平者的HBsAg自发清除率显著升高。提示抗病毒治疗、将病毒抑制到不可检测水平可能是以后发生HBsAg清除的重要因素。　

　　另外，在本研究中，4.2%的HBsAg自发清除者血清HBV DNA仍可检测到，即为隐性感染者，提示HBsAg清除并不完全代表HBV清除。

　　HBsAg定量检测有助于判断HBV携带者疾病是否活动

　　意大利学者在HBeAg阴性、HBsAg阳性、基因型为D型的HBV携带者中进行的研究显示，联合定量检测血清HBsAg与HBV DNA水平，可识别活动性HBV携带者（Gastroenterology 2010，139:483）。　

　　该研究纳入209名研究对象，中位随访29个月。结果显示，非活动性HBV携带者（56名）的HBsAg水平（62.12 IU/ml）明显低于活动性携带者（153名，3029 IU/ml）。在活动性携带者中，低活动性者（HBV DNA持续<20000 IU/ml）的HBsAg水平又明显低于高活动性者（HBV DNA≥20000 IU/ml），分别为 883 IU/ml和4233 IU/ml。非活动性、低活动性及高活动性携带者的log10 HBV DNA与HBsAg的比值差异显著，分别为0.25、0.49和2.06，慢性乙肝患者高于肝硬化患者（分别为1.97和 2.34）。　

　　HBsAg （1000 IU/ml）联合HBV DNA（2000 IU/ml）单个时点定量检测诊断非活动性携带者的准确率为94.3%，敏感性为 91.1% , 特异性为95.4%，阳性和阴性预测值分别为87.9%和96.7%。　

　　活动性携带者HBsAg水平相对稳定，非活动性携带者降低（每年分别降低0.0120 log10 IU/ml和0.0768 log10 IU/ml）。6例非活动性携带者发生HBsAg清除。　

　　■ 点评 美国学者麦克马洪（McMahon）　

　　美国肝病研究学会指南推荐，HBV DNA为2000～20000 IU/ml者在治疗前，应考虑行肝活检，如有中度炎症或中度纤维化，则须治疗。该研究显示，HBV DNA为2000～20000 IU/ml者可能仅有轻度疾病活动，通常不必通过肝活检判断是否该治疗。有必要进行其他基因型感染者的研究。

　　HBsAg检测有新的临床价值

　　北京大学医学部 庄辉

　　8月份的《胃肠病学》杂志发表了两篇关于乙肝研究的重要论文。　

　　第一项研究来自中国台湾，结果显示，未接受HBV抗病毒治疗的HBsAg阳性者，HBsAg年清除率可高达2.26%，明显高于既往中国台湾、韩国和阿拉斯加3项同类研究结果 （0.5%～0.7%），这可能与本次研究队列的平均年龄较大有关。年龄较大、基线病毒载量较低及肥胖与HBsAg清除率呈正相关。　

　　既往有5项类似大型未经抗病毒治疗的HBsAg阳性者队列的随访研究，随访期为<3个月至20年。HBsAg清除时无肝硬化者中，此后也无失代偿性肝硬化。　

　　但这些研究均显示，一些患者在HBsAg清除后患肝细胞癌（HCC）。一项以阿拉斯加土著人群为基础的研究显示，对1271名HBsAg阳性者随访20年，其中158名HBsAg清除（每年为0.7%）。6例在HBsAg清除后平均7.3年发生HCC（4例在诊断HCC时并无肝硬化），年HCC发生率为36.8例/10万，低于HBsAg未清除者（195.7例/10万），但显著高于美国全人群 （低于5例/10万）。因此，对HBsAg清除者仍须随访。　

　　另一项研究来自意大利，研究者每月监测1次HBsAg、HBV DNA和血清丙氨酸氨基转氨酶 （ALT）水平，1年后确定研究对象为HBV 感染活动期或非活动期。结果显示，HBsAg 联合HBV DNA 单个时点定量检测可用于诊断非活动性和活动性携带者。　

　　在随访期间，病毒载量为2000～20000 IU/ml者的肝脏炎症及纤维化较轻，而病毒载量均>20000 IU/ml者较重。提示病毒载量持续在2000～20000 IU/ml可能为轻度肝病，在未经肝活检证实有中度以上炎症/纤维化时，不应行常规抗病毒治疗。　

　　HBV相关肝病的严重程度与病毒基因型有关。如能进一步证实该结果也适用于其他HBV基因型感染者，则该方法可与定期肝活检一起确定ALT水平升高、病毒载量为2000～20000 IU/ml者是否须抗病毒治疗。　

　　这两项研究提示，HBsAg检测还可预测HBV感染的预后和抗病毒治疗效果，HBsAg 与HBV DNA检测的联合，有可能用于鉴别HBV活动性与非活动性感染。这表明，HBsAg 这一有40年历史的HBV血清学标志物又有了新的临床价值。