肝功能试验临床应用的选择与评价

检验肝功能的目的在于探测肝脏有无损害、查明原因、判断预后以及鉴别黄疸等。因此，肝功能试验的临床应用对于诊断、治疗、预后等方面具有重要价值。肝功能试验种类繁多，不下数百种，但是一种试验只能探查肝脏的某一种功能，没有一种试验能全面反映肝脏的一切功能。因此，为了得到比较正确的结论，应做若干种试验，必要时要反复复查。同时对肝功能试验的评价，必须结合临床表现全面考虑，避免片面性及主观性。此外，也要注意节约人为物力及财力，有的放矢地选择性做必要的肝功能试验是重要的。

现就常用的较有临床意义的肝功能试验进行研讨如下。

一、探查肝细胞有无受损

（一）肝细胞受损指示酶 当肝细胞膜受损时，进入血清中的胞浆内物质增多。一般可测定细胞受损指示酶的活力及血清铁含量等予以证实之。
肝脏病学中常用的细胞指示酶有谷丙转氨酶ALT（GPT）、谷草转氨酶AST（GOT）、腺苷脱氨酶（ADA）、胆碱脂酶（ChE）、乳酸脱氢酶（LDH）等。

1.谷丙转氨酶和谷草转氨酶，迄今仍以ALT最为敏感，临床上实用价值最大。通过ALT的测定，排除其他因素后可早期发现轻度肝炎和在潜复期的隐性感染患者。此外，对于追踪观察急性肝炎是否痊愈，了解慢性肝炎的活动程度，估价药物治疗的效果以及配合乙型肝炎表面抗原（HBsAg）的测定筛选献血员等，ALT的测定都有重要意义。肝细胞受损时，ALT升高程度大于AST。
在病毒性肝炎时，同进测定AST/ALT的比值则更有意义。在正常情况下，比值在1.15左右。急性肝炎早期肝受损时，大多数ALT和胞浆部分的AST被释放出来，致使AST/ALT降至0.56左右。洒精性肝炎及肝硬化时AST/ALT比值常 >2，胆汁淤积及肝癌时亦可增高。AST有两种同工酶，一种是ASTa，占60%，存在于胞浆中；另一种是ASTm，占40%，存在于线粒体中。轻度肝损害时，仅ASTs升高，大量肝细胞坏死时血清ASTm也大量增高，ASTm/ASTs的比值亦明显增高。

2.腺苷脱氢酶（ADA）：能反映急性肝病残余病变或慢性肝损害较ALT为优。在慢性肝病尤其是肝硬化时，ADA阳性率高于ALT的阳性率。胆道疾病时ADA不升高。有些医院常规检测ALT和ADA作为肝损害的标记。

3.血清胆碱酯酶：ChE由肝细胞合成，其正常值按指示剂法pH值为0.4-0.8。肝脓肿时ChE酶活力明显下降，且与病变程度平行。在脂肪肝时则升高。
4.乳酸脱氢酶：LDH的测定对肝病缺乏特异性，但LDH有五种同工酶，LDH5升高提示肝脏病，有时ALT正常而LDH5已见升高。

（二）血清总胆酸（CCA）的测定 空腹及饭后2小时测定血清总胆酸特别是后者对诊断慢性肝脏病比检测血清胆红素、AST、碱性磷酸酶（AKP）或谷氨酰转肽酶（γ-GT）有较高的敏感性。空腹及餐后血清总胆酸的正常值为0-15mmol/L，在慢性肝病时，空腹值与正常时相同，但饭后可增高至22-600mmol/L。
（三）、血清铁的测定 肝细胞比较严重受损时，肝细胞胞浆内的铁质增多进入血清。在肝病时血铁增多和程度一般与肝损害的严重性和其铁质的含量有关。在血色病时血铁也增高，亦指示着肝细胞受损，但与其他肝病不同的是铁结合能力降低。血清铁正常值为80-150μg/dl。

二、检测排泄分泌功能障碍

（一）高胆红素血症 在胆红素代谢中和各个环节都可发生高胆红素血症，除胆红素产生过多、结合异常外，不有分泌排泄运输功能障碍，见于肝内胆汁淤积或肝外梗阻性黄疸。

（二）胆汁淤积指示酶（包括同工酶） 对诊断有帮助的计有：AKP、γ-GT、5`-NT（5`-核苷酸酶）及LAP（亮氨酸胺基肽酶）等，以AKP及γ-GT应用较多。这些酶存在于肝内胆管上皮层的浓度较高。当上皮层受损及胆管内压力增高时，便有这些酶增多进入血清中。

1.碱性磷酸酶：血清内AKP的增高一般提示伴有胆淤的肝胆疾病或骨骼病变。在胆淤时γ-GT、5`-NT及LAP也增高，但在骨骼病时则否。除胆汁淤积外，肝内炎症、肝癌时，AKP也升高，其升高程度为胆汁淤积>肝癌>肝细胞损伤。AKP有七种同工酶存在于正常人血清中，肝外型胆汁淤积时，AKP同工酶Ⅶ型增高，肝内型仅有AKPⅡ型活性增高。恶性阻塞及转移癌时，AKP增高程度最为显著，肝细胞及溶血性黄疸时，AKP一般正常或轻度增高；因此，测定AKP也可以用来鉴别黄疸。

2.谷氨酰转肽酶：γ-GT是一种参于蛋白质代谢的酶，在肝内存在于肝细胞胞浆和胆管上皮细胞中。血清γ-GT测定的临床意义与AKP大体一致，但特异性不如AKP，其主要价值在于：①判断血清中升高AKP来自肝或骨骼，γ-GT在骨病时正常；②在急性肝炎时γ-GT下降至正常较ALT为迟，如它持续升高，提示转为慢性肝病；③如在慢性肝炎时γ-GT长期增高，提示肝细胞有坏死病变；④梗阻性黄疸时γ-GT常明显增高，恶性梗阻较良性梗阻时为高。

γ-GT有四种同工酶，正常人以γ-GT3为最高，肝实质病变时γ-GT1升高。原发性肝癌时γ-GT2同工酶增高，国外报告阳性率为27-54%，国内报告高达90%。

3. 亮氨酸胺基肽酶：LAP是一种蛋白酶，肝内含量很丰富，其临床意义与AKP相同，肝内外胆淤时，LAP活力显著增高，尤其在恶性胆淤时，其活力随病情进展而持续增高。

4. 5'-核苷酸酶：5'-NT此酶在肝内主要存在于胆小管和窦状间隙内。血清5'-NT活力增高的临床意义与AKP及LAP相同。阻塞性黄疸、肝癌时其活力增高，肝细胞性黄疸时正常或轻度升高。

5. 5'-核苷酸磷酸二脂酶同工酶（5'-NPD-V）：原发性肝癌时此酶活力常增高，其阳性率为80%；转移性肝癌时阳性率为80-98%，肝炎和肝硬化时，其阳性率不到10%。此同工酶可弥补α-FP的不足，尤其在α-FP阴性病例，它与α-FP互补诊断肝癌的阳性率高达94%。

（三）血清铜的增高 从食物中吸收的铜，大部分通过肝脏排入胆汁。肝内外胆淤时，胆汁流通不畅可引起血清铜的增高。血清铜正常值为90-140μg/dl。

（四）廓清试验 肝细胞损害时，其排泄功能减低。临床上常用磺溴酞钠（BSP）、靛青绿（ICG）作廊清试验。

BSP滞留试验：在正常人静脉注射每千克体重5mgBSP45分钟后，血清内BSP的储留量应少于注射量的5%。此种染料在血中滞留量的多少与肝功能的损害成正比。如超过6%表示肝细胞可能有异常，10%时肯定有损害，20-40%表示轻度，50-80%表示中度，90%以上则表示重度肝细胞损害。本试验十分敏感，往往在其他肝功能试验异常前即可显示血中BSP潴留。它用于寻找症状较少的肝脏病的肝功能情况及了解有无中毒性肝损害等。但是，这个试验操作复杂，、并有过敏性休克反应，甚至可以致死。因此，现在逐渐被放弃。
ICG试验；本试验的临床意义大体上与BSP试验相似，优点是不受发热，某些药物等因素的影响，几乎无毒性，亦不经肝外途径代谢和处理，又不引起过敏反应，由于这些特性，ICG试验已用来替代BSP试验。每千克体重0.5mg静脉注射年15分钟抽血，分离血清作比色和定量，测定ICG的浓度。正常人ICG潴留量
平均值为7.84± 4.34%，慢性肝炎时ICG平均值为15.1%。肝硬化时为29.2%。ICG可用于普查人群人有无肝病，对于症状明显的肝病连续作ICG廓清试验观察病程经过是有价值的。

咖啡因血浆清除率：王天才等观察10名正常人空腹血浆咖啡因浓度为1.5± 0.8μmol/L，9例肝硬化病人为11.1± 10.5μmol/L，8例其他肝病病人为3.1μmol/L，这个数字说明在肝硬化病人咖啡因空腹血浆浓度明显高于正常健康人。在肝病病人咖啡因消失率及清除率较正常人明显地减少。
　

三、鉴别黄疸

（一）胆红素代谢试验

1.血清总胆红素：各种肝脏病、溶血及旁路胆红素血症时血清总胆红素升高，正常人<17.1μmol/L，间接胆红素为1.71-13.7μmol/L。溶血性黄疸时总胆红素及间接胆红素增高；阻塞性黄疸时，总胆红素及直接胆红素增高；肝细胞性黄疸时，总胆红素、间接胆红素均增高。

2.血清1分钟胆红素：基本上反映直接胆红素量，正常人血清直接胆红素为0.51-3.4μmol/L。血清1分钟胆红素的测定，其主要价值在于诊断非结合胆红素血症，如总胆红素>20.5μmol/L，1分钟胆红素/总胆红素<20%，即应考虑血清非结合胆红素阴性，提示为非结合胆红素血症。

3.尿内胆红素检查：可作为最简便的肝脏病筛选试验，黄疸时尿内胆红素阴性，提示为非结合胆红素血症。

4.尿内尿胆原检查：正常人尿内仅有少量尿胆原，溶血性黄疸时明显增多（但尿内无胆红素），肝细胞性黄疸时尿胆原排泄增加，完全阻塞性黄疸时则尿内无尿胆原，在后两种黄疸尿内胆红素阳性至强阳性。

(二)酶试验 在任何肝病血清AKP都可升高，但显著升高仅见于肝内外胆汁淤积。有文献报告如血清AKP值大于正常的2.5倍，ALT低于正常10倍，90%的病例为胆汁淤积，反之。90%为肝炎。γ-GT的测定，其临床意义与AKP大体一致。其他用于反映胆汁淤积的酶还有LAP、5`-NT等，已于前述。

（三）血脂和脂蛋白 肝内外胆汁淤积时血浆胆固醇和磷脂明显升高，并出现一种异常脂蛋白，名为脂蛋白X（Lp-X），它为胆汁淤积的敏感指标，阳性率可达90-99%，特异性近100%。

四、判断预后

（一）蛋白质代谢试验

1.血清白蛋白：它是由肝脏合成的，其水平是估计预后的良好标志。

2.血清前白蛋白：亦由肝脏合成，由于它在体内半衰期只有1.9天，故它反映近期肝损害及其程度较白蛋白这敏感。

3.血浆氨基酸谱：重症急慢性肝病时血浆支链氨基酸（BCAA）下降、芳香族氨基酸（AAA）上升及BCAA/AAA比值下降。测定BCAA和AAA不仅有利于判断肝病的预后，而又有助于指导治疗。

4.血氨的测定：氨由氨基酸分解而来，亦可从肠道铵盐及含氮物质经细菌作用所产生。氨是有毒物质，大多数经肝脏解毒转化为尿素，经肾脏排出体外。
血氨正常值按奈氏试剂显色法为10-60μg%，肝性昏迷前期至昏迷过程中血氨逐渐升高时，提示预后不良。

5.血清总蛋白、白蛋白、球蛋白、白/球比值、蛋白电泳及血清免疫球蛋白：血清总蛋白正常值为6-8g/dl,白蛋白为4.0-5.5g/dl,球蛋白为2-4g/dl,白/球比值为1.5-2.5:1。应用滤纸电泳法可将血浆蛋白分为白蛋白（54-61%）、α1球蛋白（4-6%）、α2球蛋白（7-9%）、β-球蛋白（10-13%）、及γ-球蛋白（17-22%）。慢性肝病时γ-球蛋白增高。通过免疫电泳可将球蛋白分为免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、及免疫球蛋白M（IgM ）。洒精性肝病时IgA升高，血身免疫性肝病时IgG 、IgM 明显升高；原发性胆汁性肝硬化时IgM明显升高，其阳性率可高达90%。

（二）酶试验
1.胆碱脂酶（ChE）：肝病时血清ChE降低已于前述。ChE有6种同工酶（即ChE1-6同功酶）。在肝硬化及原发性肝癌中可见一快速移动带出现在1-2带前，可能有一定的诊断意义。
2.凝血酶原时间（PT）测定：凝血酶原亦由肝脏，凝血酶原时间可作为重急、弥漫性肝脏病预后的良好指标。急性肝脏病时，PT明显延长预示暴发性肝坏死的发生。当PT活动度下降至正常对照组的10%以下时，预后恶劣。慢性肝病时，PT延长与维生素K缺乏有关，注射维生素K24小时内，如果PT恢复正常或改善30%以上，说明肝功能良好。

(摘自梁扩寰主编《肝脏病学》)