肝血管瘤的诊治对策

作者  甘肃省人民医院普外科  屈坤鹏

　　肝血管瘤是一种较为常见的肝脏良性肿瘤。近20年来，由于超声、CT、MRI等影像诊断技术的广泛应用，肝血管瘤的检出明显增加，临床上发现了许多无症状的肝血管瘤。面对如此多的病人，如何选择治疗方式是外科医生所面临的主要问题。

　　过去，人们常常把血管瘤的大小以及瘤体破裂出血的潜在危险作为外科治疗的主要依据，从而作出诸如“瘤体大于××cm需行手术治疗”的规定。比如，Adam 在1970年将直径＞4cm者称为巨大肝血管瘤，并以此作为手术指征。随着对肝血管瘤认识的不断深入，已有不少学者对这样一个选择手术的标准提出异议，如Adson提出肝血管瘤直径大于10cm才可以手术。国内许多专家也根据自己的经验对Adam规定的4cm提出了不同的看法，提出肿瘤直径＞15cm、＞10cm、＞8cm或＞5cm者（无论是否有明确的临床症状）方可施行手术的观点。这一结果差距的来源可能是由于不同的个人见解、不同的外科中心、不同的病例等原因所致。新的资料显示，肿瘤的大小和对破裂出血的忧虑并不是肝血管瘤是否需要外科治疗的标准。Terkivatan等对38例肝血管瘤（平均直径是6cm）进行52个月的随访观察，发现12例出现轻度腹部不适，而且此症状并非与血管瘤大小有关，在随后的观察当中，病人的症状消失或减轻，无肿瘤增大和破裂出血等并发症发生。Okano观察发现，对50例肝血管瘤病人64个病灶经过18.8个月的随访，其中仅1例患者出现轻度的右上腹不适，2例出现血小板减少症，无1例出现瘤体增大，并且有1例出现肝血管瘤缩小、消失。Farges1995年报告的163例病人中只有1例破裂出血，国内王学浩报告的164例中也同样只有1例破裂出血，而陈汉报告的980例病人中竟无1例破裂出血者。我们在临床上也有类似的发现。人们所担心的肝血管瘤的破裂其实在临床上也是很少见的，因此我们认为以往以肿瘤大小作为外科手术治疗的观点缺乏科学依据。肝血管瘤是否需要外科手术治疗关键是要看病人有无症状以及症状的严重程度，对于无症状的肝血管瘤即使病变较大也不必急于手术，可暂行观察；相反，对于有持续性症状存在的患者，不论其病变大小均应进行手术治疗。

　　我们认为肝血管瘤的手术适应症为：⑴病人有明显的、持续存在的、缘于肝血管瘤的临床症状；⑵病人出现继发于肝血管瘤的临床并发症，如肝血管瘤破裂出血、严重的血小板减少、贫血等。

　　传统治疗肝血管瘤的手术主要是肝切除术，在肝脏周边部分的血管瘤可采取荷瘤肝脏的不规则切除术，在邻近重要出入肝血管中央区的血管瘤宜采用瘤体剥离切除术。而对于症状严重，而又无法切除的肝血管瘤，可考虑肝移植术或肝动脉栓塞术，但须指出，用肝动脉栓塞术治疗肝血管瘤应强调选择性介入治疗技术的重要性，有不少报道显示这一技术应用不当可导致严重的肝功能衰竭和致命的胆道并发症。

　　因此我们认为肝血管瘤的治疗应遵循以下原则：⑴肝血管瘤的大小不是其是否需要治疗的标准；⑵肝血管瘤是否需要治疗关键是看病人有无临床症状以及症状的严重程度；⑶当患者的学习、工作和生活因疾病存在产生的心理压力而受到严重影响时亦应进行治疗。