干扰素能给核苷(酸)类药物“收尾”吗？

【专家视点】干扰素能给核苷(酸)类药物“收尾”吗？

作者 北京地坛医院 蔡皓东教授

　　核苷(酸)类药物治疗的长期性导致一些慢性乙型肝炎患者对治疗产生了厌烦情绪，有些人听说“干扰素能给核苷(酸)类药物‘收尾’”，于是盲目停用核苷(酸)类药物，改用干扰素治疗。我前几天发了一条微博，说一位新疆乙肝患者突然停药导致肝衰竭，实际上就是用干扰素“收尾”造成的。

　　先说说这位新疆患者是怎样用干扰素“收尾”的。听说，这位患者以前用拉米夫定治疗，后来乙肝病毒对拉米夫定产生了耐药性，则改为拉米夫定+阿德福韦联合治疗。治疗期间病情稳定，肝功能正常。也许是这位患者吃药吃烦了，千方百计想停药，于是想出用干扰素“收尾”的方法。要说他还是很慎重的。他先停掉拉米夫定，使用阿德福韦+干扰素联合治疗；治了几个月以后，他又把阿德福韦停掉了，只用一种干扰素治疗；又过了3个月，干扰素疗程满一年了，他又停用了干扰素。结果疾病加重，很快发生肝衰竭，几天后又出现肝昏迷，接着就是严重的肺部感染，连肝移植的机会都没有了。疾病发展得太快了，真让周围的人难以接受。

　　干扰素确实有它的优点：疗程较短，不引起病毒耐药，如果达到了满意的疗效(注意：我说的是“如果”)，停药后不仅很少反弹，还可能有一些“持续效应”，有些患者甚至出现表面抗原的阴转(注意：别期望值太高，只有3%～8%)。但是，达到这种满意疗效的人太少了，常常不足1/3。因此，如果在使用核苷(酸)类药物有效的基础上换用干扰素，则有2/3的可能发生病毒学反弹。我常常遇到这种用干扰素“收尾”失败的患者，不仅需要重新服用核苷(酸)类药物治疗，而且有可能发生一些不良反应。

　　确有一些用干扰素“收尾”的研究。对于核苷(酸)类药物治疗效果好的患者，用干扰素“收尾”的结果：达到e抗原血清转换者最多也就是40%左右[1-3]，可能比单用干扰素初治的患者(30%左右)稍好一点，但在部分患者疗效好的同时别忘记还有60%的患者失败，这些失败的患者在停药后很可能发生病毒学反弹，以前核苷(酸)类药物取得的疗效则完全废之，又要重新开始。而且，干扰素的安全性比核苷(酸)类药物差得多，常常引起一些不良反应。我的病人中就有一位服用拉米夫定5年的患者，本来服用拉米夫定的效果很好，但由于e抗原不转阴，又害怕耐药而参加了我国一项用干扰素给核苷(酸)类药物“收尾”的临床试验。结果不仅“收尾”失败，还因为使用干扰素引起了甲状腺功能异常。因此，希望用干扰素的患者不如在使用核苷(酸)类药物之前先用干扰素试试，如果干扰素无效，就死心塌地长期服用核苷(酸)类药物算了。

　　干扰素有时确实能给核苷(酸)类药物“收尾”。我就成功地“收尾”过1例患者。这是在拉米夫定刚刚进入我国的时候，那位病人用拉米夫定治疗效果不好，并很快发生耐药，HBV DNA反弹，肝功能再次升高。那时，阿德福韦还没有在我国上市，我用传统的保肝药物治疗，但病人的肝功能持续异常，反复在我院住院治疗。这时，恰好长效干扰素在我院进行临床试验，我动员病人参加，用干扰素治疗试试。结果大获成功，HBV DNA阴转，e抗原血清学转换，1年后停药，再未复发。但这例病人与前面提到的情况不同。他是核苷(酸)类药物治疗失败的病人，HBV DNA已经反弹，肝功能也升高了，而且没有其他药物可以替代。在这种情况下是继续使用无效的拉米夫定？还是撞撞干扰素的大运？当然选择后者。

　　因此，在患者最初选择抗病毒药物的时候，一定要好好想一想：首选干扰素还是核苷(酸)类似物？自己是否能接受长期服药治疗。不愿意长期服药的患者，最好先选择干扰素治疗，在干扰素治疗失败后再选择核苷(酸)类药物治疗。一旦选择了核苷(酸)类药物治疗，一定要有打“持久战”的准备。在今年的亚太地区肝病年会上，香港专家做过一个很好的报告《HBV treatment: past, Present, and Future》，其中最引人注目的观点是，核苷(酸)类药物长期治疗后的效果与干扰素是相似的。因此，已经选择了核苷(酸)类药物治疗并取得较好疗效的患者，就不要前瞻后顾地总想找个“收尾”的办法停药，坚持到底才有胜利可言。对于核苷(酸)类药物治疗失败或因为某种原因不能再使用核苷(酸)类药物治疗(不良反应或妊娠等)，又无其他药物可以替代的患者，才可以考虑使用干扰素“收尾”。