美国肝病专家组HBV治疗规范更新

　　根据发表在《临床胃肠病学和肝病学》杂志上的一份治疗报告显示，一个美国肝病专家组更新了乙型肝炎病毒（HBV）感染治疗规范的推荐意见。

　　研究人员写道：“修改治疗规范的目的是为医务人员提供关于慢乙肝筛查、诊断和治疗的最新信息。”

　　该肝病专家组成员包括《HCV Next》杂志联合首席医学编辑—纽约西奈山Beth Israel 医疗中心医学部主任、西奈山医疗系统肝病协会联合主任Ira M. Jacobson博士，以及《HCV Next》杂志编委—纽约Icahn 医学院肝病学教授、医学继续教育主任Douglas T. Dieterich博士，他们综合科学医学文献资料、临床经验和专家意见，提出了新的推荐意见，解决了以下问题：确定哪些患者应该进行抗病毒治疗；现在可用治疗方案的优缺点；什么时候开始临床治疗；什么时候停止治疗和是否应该停止治疗；是否有必要进行治疗中监测；以及临床医生应该采取什么策略降低抗病毒治疗耐药的风险。

　　应接受治疗的患者

　　研究人员表示，决定是否对HBV感染患者进行治疗，不应该完全基于丙氨酸转氨酶水平的升高。

　　“在肝细胞坏死程度和ALT水平升高程度之间没有严格的相关性，这意味着仅用ALT确定坏死性炎症活跃状态或纤维化患者并不是最可靠的，”专家写道。

　　专家组建议，当ALT水平达正常上限，男性为30 IU/L，女性为19 IU/L时，对其进行治疗。对于乙肝病毒e抗原（HBeAg）阳性、HBV DNA水平大于2，000 IU/L和ALT水平正常的患者，应考虑行肝活检或瞬时弹性成像。这些患者，以及那些HBeAg阴性、ALT水平大于2，000 IU/L以及无纤维化ALT升高的患者可考虑进行治疗。然而，如果患者不满足这些要求，则应该应每3-6个月监测其HBV DNA和ALT水平。HBV DNA大于2，000 IU/L的患者中，ALT水平升高或有任何程度的纤维化都应该接受治疗。

　　专家组还建议，通过一种敏感实时聚合酶链反应来对HBV DNA进行系列检测，以协助临床医生确定接受治疗的病毒阈值。

　　现有疗法

　　专家组指出，目前在美国有七种药物可用于慢性HBV的治疗：干扰素α-2b、聚乙二醇干扰素α-2a、Epivir（拉米夫定，ViiV Healthcare）、Hepsera（阿德福韦酯，Gilead Sciences）、Baraclude（恩替卡韦，Bristol-Myers Squibb）、Tyzeka（替比夫定，Novartis）和Viread（替诺福韦，Gilead Sciences）。上述药物中，根据其疗效和耐药谱，首选的一线治疗选择是恩替卡韦和替诺福韦。

　　“几乎所有的乙肝患者，恩替卡韦或替诺福韦单药治疗是合适的首选方案，因为这两种药都有强大的抗病毒活性和耐药屏障，”研究人员写道。

　　对于初治患者，推荐使用PEG IFN-α、恩替卡韦或替诺福韦治疗。使用过拉米夫定的患者不宜接受恩替卡韦治疗，因为存在氨基酸替换，即拉米夫定耐药可能会有潜在产生恩替卡韦耐药的风险。

　　治疗推荐

　　“对于HBeAg阳性和HBeAg阴性慢性乙肝炎的两个主要治疗策略是：聚乙二醇干扰素治疗1年或核苷或核苷酸类似物长期治疗，”研究人员写道。

　　对于HBeAg阳性患者，专家组建议如下：HBV DNA水平大于2，000 IU/mL和ALT水平升高的患者应该用PEG-IFNα-2a、恩替卡韦和替诺福韦等一线药物进行治疗。用过拉米夫定的患者不宜接受恩替卡韦治疗，拉米夫定和阿德福韦酯不推荐作为一线治疗药物。而对治疗开始时有失代偿期肝硬化和那些F3或F4肝纤维化的患者，推荐使用核苷或核苷酸类似物进行终身治疗。

　　对于HBeAg阴性患者，专家组推荐使用PEG-IFNα-2a、恩替卡韦和替诺福韦作为一线治疗，另外在治疗前基线水平应进行肝纤维化的评估。拉米夫定、阿德福韦酯和替比夫定不推荐作为一线治疗药物。每3-6个月应该对患者进行监测，PEG IFN-α只能用12个月。对治疗开始时有失代偿期肝硬化和那些F3或F4肝纤维化的患者，推荐使用核苷或核苷酸类似物进行终身治疗。对停止治疗的患者应进行监测，复发患者可进行再次治疗。

　　治疗中监测

　　所有患者在治疗12周和24周时都应该监测其HBV DNA水平，以确认病毒学抑制仍然明显。在第一年的治疗过程中，24周后应每3-6个月监测一次HBV DNA水平。专家组指出，治疗12-24周后对核苷或核苷酸类似物无应答的任何患者，应该评估其依从性，因为对治疗无应答是很少见的。治疗24周病毒学应答一部分或不充分的患者，或治疗48周HBV DNA阳性的患者，同样也需要进行依从性的评估。

　　展望未来

　　尽管治疗方案多种多样，专家组认为治疗这种感染的障碍依然存在。“尽管近年来慢乙肝的治疗已经有了一些进展，但仍有一些未满足的需求。”

　　这些未满足的需求包括有：需要更多关于核苷和核苷酸类似物持续治疗的数据；免疫耐受患者的治疗问题；乙型肝炎表面抗原定量在评估治疗效果中的作用；HBV感染患者的发现。

　　专家组总结道：“从积极意义上讲，关于HBV治疗领域的研究正在迅速增加，现在有大量处于临床研究阶段的有用药物。在下一次修改治疗规范的时候，可能会有许多治疗乙肝的方案，甚至是治愈乙肝。