慢性乙肝特殊患者抗病毒治疗专家共识

　　慢性乙肝特殊患者抗病毒治疗专家共识：2014年更新（附全文）

　　慢性乙型肝炎（CHB）的抗病毒治疗不断进展，一般患者的治疗逐渐趋于规范，而CHB特殊患者由于循证医学证据相对不足、相关指南无统一的推荐意见等原因成为临床治疗的难点。为进一步规范并优化这些特殊患者的治疗， 2010年《中华实验和临床感染病杂志（电子版）》、《临床肝胆病杂志》与《中国肝脏病杂志（电子版）》编辑部组织国内部分专家对相关资料进行整理与分析，形成并发表了《慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识》。近4年来，符合循证医学原则的研究数据不断增加，对CHB特殊患者抗病毒治疗的认识亦有提高；因此，编辑部再次组织专家，对上述最新资料进行分析整理，形成《慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识：2014年更新》（以下简称共识）。

　　本共识中的特殊人群包括乙型肝炎病毒（HBV）相关的失代偿期肝硬化患者、肝衰竭患者、肝移植以及肝细胞癌（HCC）患者；处于特殊年龄或生理阶段患者（包括老年患者、儿童患者与妊娠患者）；合并其他疾病状态的患者（包括合并其他病毒感染、合并肾脏疾病、合并自身免疫性甲状腺功能异常以及需接受免疫抑制剂或细胞毒药物治疗的患者）；ALT ≤ 2 × ULN的患者（包括ALT正常且30岁以上与高HBV DNA载量且ALT 在（1～2）× ULN的患者）。其他特殊人群，如核苷（酸）类似物（NAs）耐药患者以及合并糖尿病的患者，已有相关共识发布；对此本共识不再展开论述。

　　本《共识》是基于目前该领域的最新成果，遵照循证医学原则编写，循证医学证据及推荐等级见表1。《共识》经专家委员会讨论，可作为当前此类特殊患者抗病毒治疗的指导。但此类患者治疗受多种因素影响，应在规范化基础上进行个体化治疗以达到最佳治疗效果。随着相关临床证据的不断积累，专家委员会将对《共识》内容进行持续更新。

　　1 HBV相关失代偿期肝硬化患者

　　推荐意见1：失代偿期肝硬化患者应优先选择强效低耐药的ETV（B1）或TDF（C1）单药治疗。在条件不具备时，也可选择LAM（B2）、ADV（C2）、LdT（C2）等药物，但长期应用可出现耐药进而加重病情甚至危及患者生命。失代偿期肝硬化患者应用NAs初始联合治疗是否优于单药治疗尚需进一步研究。

　　推荐意见2：在失代偿期肝硬化患者开始抗HBV治疗前，应与患者充分沟通，取得患者知情同意，并在治疗过程中监测HBV DNA载量、NAs耐药、肾功能以及乳酸酸中毒等情况。

　　2 HBV相关肝衰竭患者

　　推荐意见3：HBV相关肝衰竭者应优先考虑应用ETV与TDF等抑制病毒作用迅速的NAs（C1），治疗过程中发生病毒变异导致慢加急性肝衰竭者应尽早联合与先前药物无交叉耐药的NAs进行治疗（C1）。

　　3 HBV相关肝移植患者

　　推荐意见4：HBV相关终末期肝病或肝癌等待肝移植者应使用抑制HBV作用强且耐药发生率低的NAs治疗；ETV、TDF、LAM或ADV联合HBIG可安全有效地预防移植肝的再感染（B1）。

　　4 肝细胞癌患者

　　推荐意见5：HBV相关HCC患者应在恰当选择HCC治疗措施的基础上积极进行抗HBV治疗，并且建议优先选择强效低耐药的ETV或TDF（B1）。

　　5 老年慢性乙型肝炎患者

　　推荐意见6：应综合评估老年患者的治疗意愿、治疗风险以及治疗获益情况，优先推荐ETV或TDF等强效低耐药的NAs（C1）。

　　6 儿童患者

　　推荐意见7：儿童患者治疗指征与疗程可参考成人患者，但由于儿童患者年龄小、治疗可供选择药物较少，因此应严格治疗适应证，对于2～11岁儿童，在与家长进行充分沟通并知情同意的情况下，可应用IFN-α、ETV、TDF或LAM进行抗病毒治疗（C1）。当12岁以上患者应用LAM发生耐药变异时，可考虑联合ADV进行治疗（C1）。

　　7 妊娠患者

　　推荐意见8：对于育龄期妇女应尽可能在妊娠前完成抗病毒治疗；采用IFN抗病毒治疗期间意外妊娠的患者需终止妊娠，采用LAM、LdT或TDF抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，可在与患者充分沟通的情况下，继续原方案抗病毒治疗。采用ADV与ETV抗病毒治疗的患者，可考虑换用LAM、LdT或TDF继续抗病毒治疗（B1）。

　　推荐意见9：可于孕期28～34周对高病毒载量（HBV DNA ＞ 6 log10拷贝/ml）的孕妇采用LAM、LdT或TDF进行母婴传播阻断（B1）。妊娠结束后如患者仍处于免疫耐受期，可于分娩后6个月时停止NAs治疗（B1）。

　　推荐意见10：目前尚无证据表明NAs治疗对精子以及胎儿的不良影响，对于正在应用NAs抗病毒治疗的男性患者，可在与患者充分沟通的前提下考虑生育（C2）。

　　8 合并HCV/HIV感染者

　　推荐意见11：合并HCV感染者应先确定哪种病毒占优势，再决定如何治疗。如患者HBV DNA ≥ 104拷贝/ml，而HCV RNA检测不到，则应先治疗HBV感染（B1）。对HBV DNA水平高且可检测到HCV RNA者，应先用标准剂量peg-IFN联合利巴韦林治疗3个月，如HBV DNA无应答或升高，则加用NAs治疗（B1）。

　　推荐意见12：合并HIV感染者如未进行HAART治疗或近期不需要进行HAART治疗（CD4 ＞ 500/ml），应选用无抗HIV活性的药物进行抗HBV治疗，例如Peg-IFN-α或ADV（B1）。正在接受有效HARRT治疗的患者，则可在其HAART治疗方案中兼顾抗HBV药物，可选择TDF联合LAM方案或TDF联合FTC方案（C1）。

　　9 合并肾脏疾病患者

　　推荐意见13：HBV-AG患者如检出HBV DNA，应考虑应用NAs抗病毒治疗（C1）；但对于药物选择、疗程及停药指征目前尚无统一意见。合并肾功能不全者的抗HBV治疗，应根据患者肌酐清除率及透析情况调整给药间隔和（或）剂量。

　　10 接受免疫抑制剂或细胞毒药物治疗的患者

　　推荐意见14：HBsAg阳性患者应用免疫抑制剂或细胞毒性药物治疗时，即使HBV DNA低于检测下限且ALT正常，也应在治疗前2～4周开始应用NAs预防性治疗，预防用药应选择抑制HBV DNA作用迅速的药物，如ETV或TDF（B1）。

　　推荐意见15：对于HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者，如需应用强效免疫抑制剂或细胞毒性药物（如抗-CD20、抗-TNF或大剂量糖皮质激素），建议给予NAs预防治疗；否则可密切监测患者HBV DNA和HBsAg，若出现阳性则应及时加用抗病毒治疗（C1）。

　　推荐意见16：在化疗或免疫抑制剂治疗停止后，应根据患者病情决定NAs停药时间（B1）。

　　11 ALT ≤ 2倍正常值上限的患者

　　推荐意见17：HBV DNA载量高且ALT为 （1～2）× ULN的患者和ALT正常、年龄＞ 30岁的患者均应行肝组织活检（B1）。如果肝组织学显示Knodell HAI ≥ 4，或炎症坏死≥ G2，或纤维化≥ S2，应积极给予抗病毒治疗（A1）。

　　 《中国肝脏病杂志（电子版）》2014年第6卷第1期