深层解读干扰素治疗慢性乙肝专家建议

作者：第二军医大学附属长海医院感染科万谟彬

干扰素用于治疗慢性乙型肝炎已走过30多年历史，临床医生的用药经验日益丰富。自2007年第一版《干扰素治疗慢性乙型肝炎专家建议》发布以来，包括基层在内的各级临床医生均从中得到了科学、合理的指导和帮助，从而促进了干扰素的临床规范化应用。近年来，在大量研究结果发布的背景下，《干扰素治疗慢性乙型肝炎专家建议的若干补充》于2012年12月发表在《中华传染病杂志》上。

干扰素治疗应追求理想治疗目标

万谟彬教授：在慢性乙型肝炎的治疗中，首先要考虑的治疗目标是有效抑制病毒复制，延缓病情进展，降低肝硬化、肝癌的发生率，提高患者生存率。其次，在适当的时机停药，可减轻不必要的经济负担和不良反应，对大多数患者是有益的，而停药后不复发是实现停药的重要条件。为使患者获益更多，最理想的治疗目标是实现HBsAg清除，即达到临床治愈。这3个治疗目标是分阶段实现的，不能一步到位，且在临床应用中不可随意放宽治疗指征。对于已实现HBeAg血清学转换且HBsAg持续下降的HBeAg阳性患者，或实现慢性乙型肝炎病毒（HBV）DNA持续抑制且HBsAg持续下降的HBeAg阴性患者，延长治疗实现HBsAg清除或血清学转换的概率较高；而对应答不佳的患者，不应盲目延长疗程。

近年来，越来越多的大规模研究表明，聚乙二醇干扰素能实现较高的停药后持久应答率，且这一结论可能被更多的循证证据证实。因此，有理由认为，在未来很长一段时间内，干扰素将继续在慢性乙型肝炎的治疗中发挥重要作用。

个体化调整治疗方案优化疗效

万谟彬教授：RGT的核心即优化治疗，是实现预期治疗目标的有效原则。在治疗之前，临床医生应充分评估患者病情，选择合适的治疗策略及药物。相对年轻（包括青少年）、希望近年内生育、期望短期完成治疗、初次接受抗病毒治疗或机体免疫反应较强的患者[如病毒载量较低、丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平较高、肝脏炎性反应程度较重]等，都是优先推荐干扰素治疗的对象，对其中有条件的患者可推荐聚乙二醇干扰素治疗。在治疗过程中，不同患者的应答反应有差异，应针对患者具体情况进行个体化调整，决定继续治疗或改变治疗方案。

有效的疗效预测是调整治疗方案的重要依据。HBeAg、HBsAg和HBV DNA均可预测患者的治疗应答，尤以HBsAg定量对干扰素停药后持久应答预测的证据最为充分。目前临床上HBsAg全定量检测尚未全面开展，无法准确预测疗效，增加了RGT实施的难度。因此，全面推广规范的HBsAg检测方法，完善基层医院的规范化检测设施，是实施RGT的有效保障。此外，仍需要进一步深化临床医生对个体化
治疗慢性乙型肝炎的认识，主观上加强遵循RGT原则的意愿。

核苷（酸）类似物长期治疗后出现部分应答或治疗失败，应如何对待？

万谟彬教授：关于核苷（酸）类似物经治患者的干扰素治疗方案目前尚无一致认识。当前现状提示，为达到较好治疗效果，对慢性乙型肝炎初治患者，尤其是优势患者，应首选干扰素治疗；对部分核苷（酸）类似物经治患者，把握时机改用干扰素治疗可取得较佳疗效，但具体方案仍需进一步探索；对干扰素治疗未获早期完全应答的患者，可联合核苷（酸）类似物治疗，再适时改用干扰素单药治疗。

重视医患沟通 加强用药安全

万谟彬教授：良好的医患沟通是提高患者依从性的重要保障。干扰素需要注射给药，费用相对较高，长期使用时更需要得到患者的配合。部分不良反应，如流感样症状（感冒、咳嗽等）、牙龈出血、脱发等，主要出现在治疗初期，持续时间较短，可随治疗时间延长逐渐减轻甚至消失。在治疗前与患者沟通越充分，其依从性和耐受性越佳。

在干扰素治疗过程中，有些不良反应尽管发生率较低，但可引起较严重后果，应高度重视、谨慎处理。因此，临床医生需要对接受干扰素治疗的患者进行密切监测和随访，并对不良反应作出及时、妥善的处理。这对临床医生提出了更高的要求，除与患者沟通程度应更为深入外，还应克服主观上的畏难情绪，主动与患者进行沟通。

展望

当前临床上已有越来越多的慢性乙型肝炎患者接受了干扰素（尤其是聚乙二醇干扰素）治疗，在临床经验的积累过程中，干扰素个体化治疗慢性乙型肝炎的认识不断深化，RGT策略的应用在更大范围内得以推广。随着循证证据的日益充实，干扰素治疗慢性乙型肝炎的热点与难点也将逐步得到解决。面对新的机遇与挑战，干扰素治疗的未来发展如何？我们拭目以待。