深层解读干扰素治疗慢性乙肝专家建议

 
作者:第二军医大学附属长海医院感染科万谟彬

       干扰素用于治疗慢性乙型肝炎已走过30多年历史,临床医生的用药经验日益丰富。自2007年第一版《干扰素治疗慢性乙型肝炎专家建议》发布以来,包括基层在内的各级临床医生均从中得到了科学、合理的指导和帮助,从而促进了干扰素的临床规范化应用。近年来,在大量研究结果发布的背景下,《干扰素治疗慢性乙型肝炎专家建议的若干补充》于2012年12月发表在《中华传染病杂志》上。
 
干扰素治疗应追求理想治疗目标

 
       万谟彬教授:在慢性乙型肝炎的治疗中,首先要考虑的治疗目标是有效抑制病毒复制,延缓病情进展,降低肝硬化、肝癌的发生率,提高患者生存率。其次,在适当的时机停药,可减轻不必要的经济负担和不良反应,对大多数患者是有益的,而停药后不复发是实现停药的重要条件。为使患者获益更多,最理想的治疗目标是实现HBsAg清除,即达到临床治愈。这3个治疗目标是分阶段实现的,不能一步到位,且在临床应用中不可随意放宽治疗指征。对于已实现HBeAg血清学转换且HBsAg持续下降的HBeAg阳性患者,或实现慢性乙型肝炎病毒(HBV)DNA持续抑制且HBsAg持续下降的HBeAg阴性患者,延长治疗实现HBsAg清除或血清学转换的概率较高;而对应答不佳的患者,不应盲目延长疗程。

       近年来,越来越多的大规模研究表明,聚乙二醇干扰素能实现较高的停药后持久应答率,且这一结论可能被更多的循证证据证实。因此,有理由认为,在未来很长一段时间内,干扰素将继续在慢性乙型肝炎的治疗中发挥重要作用。

个体化调整治疗方案优化疗效
 
       万谟彬教授:RGT的核心即优化治疗,是实现预期治疗目标的有效原则。在治疗之前,临床医生应充分评估患者病情,选择合适的治疗策略及药物。相对年轻(包括青少年)、希望近年内生育、期望短期完成治疗、初次接受抗病毒治疗或机体免疫反应较强的患者[如病毒载量较低、丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平较高、肝脏炎性反应程度较重]等,都是优先推荐干扰素治疗的对象,对其中有条件的患者可推荐聚乙二醇干扰素治疗。在治疗过程中,不同患者的应答反应有差异,应针对患者具体情况进行个体化调整,决定继续治疗或改变治疗方案。

       有效的疗效预测是调整治疗方案的重要依据。HBeAg、HBsAg和HBV DNA均可预测患者的治疗应答,尤以HBsAg定量对干扰素停药后持久应答预测的证据最为充分。目前临床上HBsAg全定量检测尚未全面开展,无法准确预测疗效,增加了RGT实施的难度。因此,全面推广规范的HBsAg检测方法,完善基层医院的规范化检测设施,是实施RGT的有效保障。此外,仍需要进一步深化临床医生对个体化
治疗慢性乙型肝炎的认识,主观上加强遵循RGT原则的意愿。

核苷(酸)类似物长期治疗后出现部分应答或治疗失败,应如何对待?

       万谟彬教授:关于核苷(酸)类似物经治患者的干扰素治疗方案目前尚无一致认识。当前现状提示,为达到较好治疗效果,对慢性乙型肝炎初治患者,尤其是优势患者,应首选干扰素治疗;对部分核苷(酸)类似物经治患者,把握时机改用干扰素治疗可取得较佳疗效,但具体方案仍需进一步探索;对干扰素治疗未获早期完全应答的患者,可联合核苷(酸)类似物治疗,再适时改用干扰素单药治疗。

重视医患沟通 加强用药安全


       万谟彬教授:良好的医患沟通是提高患者依从性的重要保障。干扰素需要注射给药,费用相对较高,长期使用时更需要得到患者的配合。部分不良反应,如流感样症状(感冒、咳嗽等)、牙龈出血、脱发等,主要出现在治疗初期,持续时间较短,可随治疗时间延长逐渐减轻甚至消失。在治疗前与患者沟通越充分,其依从性和耐受性越佳。

       在干扰素治疗过程中,有些不良反应尽管发生率较低,但可引起较严重后果,应高度重视、谨慎处理。因此,临床医生需要对接受干扰素治疗的患者进行密切监测和随访,并对不良反应作出及时、妥善的处理。这对临床医生提出了更高的要求,除与患者沟通程度应更为深入外,还应克服主观上的畏难情绪,主动与患者进行沟通。

展望

       当前临床上已有越来越多的慢性乙型肝炎患者接受了干扰素(尤其是聚乙二醇干扰素)治疗,在临床经验的积累过程中,干扰素个体化治疗慢性乙型肝炎的认识不断深化,RGT策略的应用在更大范围内得以推广。随着循证证据的日益充实,干扰素治疗慢性乙型肝炎的热点与难点也将逐步得到解决。面对新的机遇与挑战,干扰素治疗的未来发展如何?我们拭目以待。

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