HCV感染母婴传播

Eve A. Roberts and Latifa Yeung 　The Division of Gastroenterology and Nutrition, the Hospital for sick Children; and the departments of Paediatrics, Medicine and Pharmacology, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada

　　对血源进行的有效的丙型肝炎病毒(HCV)筛查基本杜绝了新发的输血相关的丙型肝炎，母婴传播从而成为儿童期感染HCV最重要途径。因为有关HCV母婴传播的研究样本量有限，检测方法、研究设计和母婴传播的定义各异，目前尚难以确定HCV母婴传播的几率，与母婴传播发生及慢性感染有关的因素也有待阐明。

孕妇中HCV的感染率

　　有关孕妇中HCV感染率的研究报告很多，但样本量、地区和实验室方法各有不同。总的来讲，根据样本量3000以上的研究报告来看，HCV抗体的阳性率约1%(0.1%-2.4%)。根据样本量超过10000的六项研究计算平均HCV发生率1.26%，和同年龄人群的抗-HCV阳性率相近。在抗-HCV阳性孕妇中约60%HCV RNA阳性。

　　妊娠影响丙型肝炎的病程。在小样本研究中，研究人员注意到丙氨酸转氨酶(ALT)在孕晚期下降或趋于正常，分娩后3-6月恢复到孕前水平，与此同时检测到HCV-RNA的升高。但有关的报道并不一致，有的在孕期观察到HCV-RNA升高，有的观察到HCV-RNA降低或转阴。一般认为孕妇HCV-RNA水平高低和母婴传播有关，因此应监测孕晚期HCV-RNA水平，孕早期的HCV-RNA水平对分娩时HCV-RNA浓度而言无预测价值。相反，慢性丙型肝炎对妊娠及新生儿出生体重似乎无负面影响，自发流产率以及产科合并症和正常妊娠无差别。

母婴传播的定义

　　在许多慢性HCV感染母亲的婴儿血液中可检测到抗-HCV，这是由胎盘被动转移的IgG类抗体。被动转移的抗体在12-15月龄时仍能检测到，偶尔在18个月时可检测到。因此较严格的母婴传播HCV感染定义应包括：1)18个月以上婴儿检测到抗-HCV，2)在3-6月婴儿HCV-RNA阳性，3)至少两次HCV-RNA阳性，4)血清转氨酶水平升高，或5)母亲和婴儿血清型相同。用于临床评价和诊断的合理的定义是婴儿2月龄后间隔3-4月两次检测到HCV-RNA阳性或18月龄后抗-HCV阳性。因为已发表文献的内在的设计限制，在文献综述或Meta分析时这一定义可能不适用。

HCV母婴传播的危险性

　　我们对1992至2001年全球发表的有关文献进行了复习。每项研究至少包括10个母婴对。HCV母婴传播被定义为：1)1岁以上婴儿检测到抗-HCV，或2)18月龄以下婴儿至少一次检测到HCV RNA阳性。对使用第一代EIA或RIBA而未使用PCR进行确证的研究予以剔除。共综合了77项研究，几乎均是前瞻性的人群研究。母婴传播的丙型肝炎有383例。对已知抗-HCV阳性孕妇来说，母婴传播率为1.7%，对已知HCV RNA阳性孕妇，母婴传播率4.3%。HIV合并感染明显增加HCV的母婴传播，HIV阴性感染者母婴传播率3.5%，HIV阳性感染者母婴传播率19.4%。

HCV母婴传播的危险因素

　　病毒水平：HCV RNA水平越高越易发生HCV母婴传播。有一项研究中高病毒水平被定义为至少2.5*106copies/ml，但通常研究显示母亲病毒载量在105-106copies/ml与HCV传播有关。不同的结果可能与采血时处于不同孕期有关。

　　重叠HIV感染:文献一致HIV的重叠感染和HCV更容易由母亲传给婴儿有关。在一项大样本研究中HIV感染的母亲传播HCV给婴儿的几率没有增加，但所有的母亲都接受了抗逆转录治疗，。一项观察提示应给予HIV/HCV混合感染的母亲更积极的抗HIV治疗以减少HCV母婴传播的危险。

　　HCV基因型:任何已知的基因型都可母婴传播。迄今为止，未发现HCV基因型和HCV母婴传播有明显的相关性。

　　疾病活动性:研究母亲疾病活动性和传播HCV感染婴儿的关系的报告很少。总的来说，肝脏的炎症似乎在孕期减轻，表现为在孕晚期血清ALT水平下降。有一项研究显示HCV感染外周血单个核细胞与母婴传播有关。

　　侵入性检查:有证据显示羊膜穿刺术是传播感染婴儿的可能危险因素，然而在前瞻性研究中16个病毒血症母亲在孕4月时的羊水中只1例发现HCV。按照一般的理解，母亲HCV感染时不鼓励对胎儿通过头皮静脉导管进行血气监测，但难以获得肯定的证据。最近的一项大型研究发现93名在分娩时进行头皮静脉检测的婴儿中11.8%发生母婴传播HCV感染，而631位未检测的婴儿中9.2%发生母婴传播HCV感染。不清楚在检测的婴儿中是否存在其他传播的危险因素。

　　分娩并发症：有作者报告胎膜早破同HCV母婴传播增加有关，但未获其它的研究证实。

　　生产方式：有研究提出HCV母婴传播在阴道分娩时更易发生，但未获其他的研究证实。即使在某些提示阴道分娩增加危险性的研究中，包括欧洲一项大型有1400名婴儿的研究也未显出统计学意义。选择性的剖宫产可能提供某些保护，急诊剖宫产则不能。在11项至少包括10例母婴对的研究中，阴道分娩和剖宫产的HCV母婴传播率相近，分别为4.3%和3.0%。因此，除非有HIV重叠感染，现有的资料并不足以支持对慢性丙型肝炎妇女常规进行剖腹产。

HCV母婴传播感染的时间或方式

　　HCV母婴传播发生在何时，如何发生仍不清楚。偶尔可在羊水中检出HCV RNA，提示宫内感染的可能性，但并不等同于宫内感染。因为微量的母血污染不能除外，脐血HCV RNA阳性也很难作为宫内感染指标。有一项研究发现脐血HCV RNA阳性并不能预测婴儿期的感染。选择性剖宫产减少母婴传播危险的可能效果提示感染发生在阴道分娩前后。新生儿生后几天内发现血清中HCV RNA阳性与感染发生在宫内或产时一致，然而，出生24hr内新生儿血清中发现HCV RNA支持宫内感染。当然在不同的病人可以有不止一种感染方式。在最近欧州的多中心研究中，203名儿童曾在生后3天内测过HCV RNA，11名随后被发现有HCV母婴传播，然而其中只有3例在生后3天内检测HCV RNA呈阳性。

　　HCV准种表现形式为母婴传播的时机或方式提供了一些线索。感染HCV的婴儿开始时似乎只有一种或很少的准种。感染婴儿的准种不一定时母亲的主要准种。这种明显选择性的机制不明，胎盘产生的干扰素可能有一定作用。

母乳喂养和HCV传播

　　在母乳或初乳中能检测到HCV，然而通常并不认为母乳喂养是HCV母婴传播的危险因素。在已发表的研究中，母乳喂养和人工喂养婴儿传播的几率几乎相同。然而因为母乳喂养的时间和绝对性没有详细描述，这些研究是否已足够仍存在疑问。母乳喂养的安全性是基于假设不存在乳头受伤、破裂或出血的情况。阿联酋的一项研究把3名剖宫产婴儿患病(急性丙型肝炎)归于母乳暴露。这3名婴儿的母亲有非常严重的临床疾病，表现为产后即刻出现的血清ALT和胆红素水平升高。尽管这些发现不能简单的推及其他人，在产后有肝炎发作时可能增加HCV传播给婴儿的危险。

孕期慢性丙型肝炎的抗病毒治疗

　　因为病毒唑的致畸性，在孕期或孕前即刻不能使用最有效的治疗方案，即干扰素联合病毒唑。已发表的零星报道提示病毒唑的危险性被高估，但资料有限不具有说服力。一般认为干扰素在孕期是禁忌症。在患特发性血小板减少性紫癜、慢性髓性白血病或其他血液性恶性疾病的孕妇中有一些使用干扰素的经验。除在一例婴儿有暂时性血小板减少外无不良的后果。因为严重的神经毒性，干扰素在2岁以下小儿中禁忌使用，因此在胎儿中也可能有神经毒性。这些药物是否影响生育力不清楚。

孕妇的筛查

　　在孕妇中筛查HCV的意义极大依赖于了解母亲HCV感染的价值。因为了解母亲感染状况对母亲或婴儿的处理以及分娩的技术方面没有直接的意义，因此有认为筛查无必要。确实在目前情况下要说明在孕妇中筛查HCV的必要性是非常困难的，甚至是不可能的。然而选择性的筛查可能是有益的。有下列情况的妇女应该筛查抗-HCV(抗-HCV阳性时进一步筛查HCV RNA)：已知HIV阳性；曾经或正在静脉吸毒；曾经或现在的性伴是静脉毒瘾者或有静脉毒瘾史；居住在或来自高流行区；1992年前有输血或血制品或器官移植史；有血透史；来自匿名供者的体外受精等。其他的可考虑的标准包括：HBV感染史，性伴有肝炎高危因素，有转氨酶升高，有任何的性传播疾病史等。选择性的筛查不可避免地会遗漏某些慢性丙肝的妇女，因此理想的情况应是为所有的孕妇提供筛查抗-HCV的选择权。除了固有的公平性外，可选择的检查可能发现无危险因素或否认危险因素的妇女中的慢性丙型肝炎。此外，明确诊断对日常生活选择(食用酒精或OTC药物，保持健康的体重)、公共卫生考虑、以及产后的及时治疗有重要的意义。

母婴传播丙型肝炎婴儿的预后

　　母婴传播丙型肝炎的结局需要阐明。某些婴儿有暂时的病毒血症而无真正的感染，其它婴儿可发生急性自限性的感染，临床表现不明显(极早期的自发清除)。母婴传播丙型肝炎的早期自发缓解的资料引人注目，这些儿童在HCV病毒血症时有肝脏炎症的生化证据。在一项研究中，3/4母婴传播丙型肝炎的儿童在2岁前清除了HCV RNA，另一项研究中，所有5名HCV母婴传播儿童在6月龄前检测到HCV RNA消失。因此母婴传播HCV的结局通常被认为进展到慢性丙型肝炎，稍候自发清除HCV感染或进行性慢性肝病。是否儿童比成人更容易清除慢性HCV感染以及是否儿童期输血相关的慢性肝炎和母婴传播的慢性丙型肝炎有不同的病程仍待回答，目前正在研究。

进一步研究需要

　　尽管母婴传播的机率已经确定，仍有许多理论和实践的问题需要关注。大约1%的孕妇患慢性丙型肝炎，每次妊娠传播给婴儿地几率约在4%至7%。合并HIV感染时传播的危险性升高，并且HCV高浓度，尤其在孕后期高浓度是似乎更易母婴传播。抗病毒治疗、选择性剖宫产、以及在生产和分娩时避免其他损伤性操作的对单纯慢性丙型肝炎孕妇的效果尚未确立，但对合并HIV感染妇女的有重要效用。一个急需解决的实际问题是确定提示高的母婴传播可能的临床和实验室指标，以便有针对性的改进对这些孕妇的产科管理。婴儿母婴传播丙型肝炎的病程仍不确定，但相当数量的婴儿似乎能从急性感染康复。需要进一步研究母婴传播丙型肝炎病毒的生物学方面以及可用于新生婴儿的减少HCV感染的机制。妊娠对母亲慢性丙型肝炎的长期影响以及感染婴儿中母婴传播慢性丙型肝炎的长期病程需要进一步详细观察。尽管从百分率来看母婴传播丙型肝炎的数目似乎不大，但将成为在儿童期的主要形式，在全球范围内有重要意义。发展有效的阻断HCV母婴传播的方法，包括适合在孕妇使用的新药是最终的主要研究目标。

　(王建设摘译自Hepatology 2002;36:S106-S113.)