专家谈慢性乙肝综合治疗成本

　　家庭医生在线：大家好，这里是家庭医生在线的专家访谈节目。慢性乙肝治疗的话题我们已经关心过很多期了，今天我们的主题是“慢性乙肝的综合治疗成本”，这个问题想必很多患者都是比较关心的，因为现在的医学水平毕竟还没有能够达到彻底的清除乙肝病毒的水平，所以乙肝患者在一个较长的时间内是需要进行治疗的。那这个治疗的费用和整体成本是怎样的呢？今天我们就请到了著名肝病专家广东省医学会感染病分会的副主任委员，也是我们广州市第八人民医院原院长，现在的广州市卫生局副局长——唐小平教授做客我们的节目，欢迎唐教授。请他来为我们解释一下，也给我们一个科学的指导，什么样的方案在经济条件有限的情况下能够达到一个最好的治疗效果。
　　唐教授，首先想请您给我们分析一下，因为治疗的成本问题，是一个大家很关心的问题。因为对慢性乙肝患者来说，这是一个长期时间内都需要考虑到的问题，那总体上来说，应该怎么样的来科学认识慢性乙肝的治疗综合成本呢？
　　唐小平：我想今天讨论这个问题是各位网友、病友都非常关心的问题。乙肝的治疗成本是一个很复杂的话题，一个病的成本，包括这个治疗的成本和其他相关的成本，特别是像乙肝这样的疾病，目前我们还没有办法能治愈慢性乙肝，所以从另外一个角度来说可能是一个终身性的疾病，那我们所有的药物，目前的抗病毒药物，虽然这几年也取得了很大的进步，但是目前只能抑制乙肝病毒的复制，没有办法清除乙肝病毒复制，就是很难、没办法根治。所以除了药物的成本以外，平常我们到医院看病，可能其他的成本也是占相当大的比重，比如说检验的成本，因为慢性乙肝患者在医院看病以后，不是看完病自己吃药就行了，还要经常定期的随访。一般来说，肝功能不正常，每个月要查一次，比较稳定的时候，三个月、最长六个月要查一次，包括这个显像、肝功能、DNA、甚至乙肝标志物，还有B超等等这些相关的检查，所以乙肝的监测和检验的成本也是非常大的一个方面。另外一个就是时间的成本，病人经常要去医院看病，到医院去的越多，时间的成本就越大，我们说“一寸光阴一寸金”，特别我们广州、深圳，时间就是金钱，时间就是生命，所以这个时间有时候耽误得多，这个时间成本也是很大的。另外，心理方面的一些成本，比如说如果我经过治疗，长期肝功能正常、维持稳定，能够像正常人一样学习、工作、生活，那么这个时候心理成本就低，自己的感觉也非常好，就把自己当作正常人，如果说病情老是反复、老是发作，肝功能不正常，这个对心理的影响是非常大的，特别是乙肝目前在我们社会上，还有存在不同程度的受歧视现象。如果受到社会歧视，心里感觉特别难受，这样也会引起一些心理方面的健康问题。这些成本都是方方面面的，不仅仅是药物的成本，正如我刚刚说的，还有检查，包括各种专科的检查，还有实验室的检查，还有时间的成本，心理健康的成本。当然如果要住院，就还有住院的成本，方方面面。这里还没说到对家庭成员，生病的人，如果病情比较重，他需要住院，还要人照顾、陪伴，这种间接的成本我想也是不可忽视的，所以我想乙肝的成本是多方面的。
　　家庭医生在线：就是不是我们通常的认为只是经济上的支出，还有很多其他方面的配合。那您觉得有没有一些因素会影响到我们乙肝患者在治疗方面主要的经济支出，有没有哪一些因素会加大这种支出成本？
　　唐小平：我想这个乙肝的治疗，我们最希望的，目前根据国内外的指南，特别是欧洲最新的指南，我们现在乙肝治疗指南有美国的，09年刚刚更新的，欧洲的也是09年最新的，还有亚太地区的，还有我们本身中国的指南，最根本的共性，就是持续抑制乙肝病毒的复制，阻止这个疾病的进展，这是我们所有指南共同的地方。但是这是一个非常理想的状态，我们就是希望，很多病人也希望表面抗原能转阴，这是最希望的，就是表面抗原的清除，就是完全把这个病治好，但是这个是理想的治疗终点，现在很难做到。现在，这个做不到，或者说非常少的情况下能做到，我们还有一个满意的治疗终点，理想叫做ideal endpoint，满意的是satisfactory endpoint，满意的治疗终点，我们就希望大三阳能够e抗原转阴，出现e抗体，就是实现e抗原的血清转换，DNA阴性，肝功能正常，能像正常人一样学习工作生活，这是满意的治疗终点，这个治疗终点，部分患者是能够达到的。但是我们希望很多病人，至少实现满意的治疗终点，但是现在也是非常困难，对于一部分病人还是很难达到。为什么呢？一个是我们现在的治疗没有根治的办法，现有的药物只能抑制乙肝病毒复制。还是我前面讲到的，不可能完全清除掉，就像艾滋病也是一样的，我们艾滋病现在经过抗病毒治疗，也是能够抑制病毒复制，使我们能像正常人一样学习、工作、生活，乙肝病毒也是终身感染的，目前还没办法清除。所以我们在治疗的过程当中，现有的药物当然有很好的疗效，但仍存在一些不足，一个就是耐药的问题，耐药的问题是影响成本、乙肝治疗支出的一个重要的因素，另外一个就是疾病的进展，当然这两个问题是相关的，治疗过程中出现耐药，疾病也会进展，所以说耐药和疾病进展可以说是影响乙肝治疗支出的比较重要的因素。耐药，大家知道我们现在的治疗乙肝的药物还不多，只有干扰素和核苷类素，核苷类素是口服的。现有的核苷类素都存在不同程度的面临耐药的问题，发生了耐药以后，原来的疗效就会被抵消，也就是前功尽弃，抵消以后就变成反复。比如说本来e抗原转阴了，又长回来，本来DNA阴性了，又重新反弹，本来肝功能正常了，又重新不正常，回到治疗以前的状态，或者是部分比治疗前还更加加重，引起病情的加重。所以一旦出现耐药了就要加药，或者换药，先在来说加药、换药，现在核苷类素也不是很多，加药换药，换完以后都没得换了，可能有时就没办法了，加重了病人心理的负担了。所以一旦患者耐药，病人可能前功尽弃，病情会恶化、发展，这也需要新的治疗成本来，当然前面讲的时间成本，其他的成本都又回来了。

　　家庭医生在线：刚才讲到那个疾病进展方面，它的成本又是怎么影响的呢？
　　唐小平：疾病进展是这样的。如果就是个慢性乙型肝炎，相对来讲成本还小一点，就是慢性乙肝。但是疾病进展，随着炎症的不断加重，纤维化的不断升级，不少病人会发展到肝硬化。慢性乙肝，根据它的自然演变过程，如果控制不好的话，慢性乙肝患者五年发生肝硬化的比例，累积发生率有8%到20%。引起肝功能失代偿，失代偿就是出现黄疸、腹水啊等等，或者肝功能恶化加剧，失代偿的这些累积发生率有20%。代偿性肝硬化每五年的生存率，就是没有肝功能失代偿的，五年的生存率是80%到85%左右，但是如果出现了肝功能的失代偿，这个生存率就大打折扣了，只有15%到35%的范围。所以这个一个是影响生活质量，病人病情恶化以后死亡率也增高了，所以这个是非常重要的，乙肝治疗能不能阻止病情的发展。一旦发展到肝硬化，死亡率就很高，而且除了肝硬化以外，还有部分患者会发生肝癌。肝癌的发生，我们现在的研究表明，跟乙肝病毒的DNA控制的程度有关系，如果控制不好，发展成肝硬化的比率是比较高的。特别是我们台湾有一项研究，对于一万多个病人进行长期的随访，随访了相当长的时间，八到十年以上，DNA病毒水平一直高的、控制不好的，最后发生肝癌的比例是明显高于那些病毒控制好的。所以这个一旦发展到肝硬化、肝癌、重症肝炎、肝功能衰竭，这个时候的治疗，方方面面的成本都大。而且有些病人唯一的治疗就是肝移植，现在再便宜也得二十来万，而且还要长期吃药，所以这些都是。两方面吧，一个是耐药，一个是疾病的进展。耐药和疾病进展是相关的，如果不耐药，可能疾病控制的好，那就进展的相当慢或者进展被阻止了，所以我们最关键的是想办法阻止、预防疾病的进展，当然现在最好是抗病毒治疗了。
　　家庭医生在线：那就是说在用药的过程中，一方面我们要从控制成本考虑，一方面还是要考虑到要有一定的治疗效果，有一定的性价比。
　　唐小平：对，然后我们要尽可能的减少耐药，尽可能使病毒被抑制的越彻底越好，时间越长越好。
　　家庭医生在线：那请您给介绍一下，面临着耐药、疾病进展这些风险的时候，我们应该怎么采取有 效的策略，让它能够既经济实惠又保持效果呢？
　　唐小平：又经济实惠又保证效果？这个是很矛盾，又想不花钱又想效果好。
　　家庭医生在线：我们不是不花钱，我们是少花钱。
　　唐小平：我想这个是这样的，当然首先就是说，对于能够抗病毒的，我们尽可能给他抗病毒治疗。因为这个目前所有的指南都把抗病毒的治疗摆到第一位，凡是有指针的，能达到抗病毒治疗指针的，尽量给他抗病毒治疗。抗病毒治理的时候，当然我们是采取个体化的治疗方案，就是根据病人自身的情况，病毒学检查情况，自身免疫功能和经济实力等方方面面，这是个体化治疗。但是总的个体化治疗，原则上是尽可能的我们能够先用那些强效、低耐药或者叫做耐药屏障高的药物，尽快尽早的抑制乙肝病毒的复制，这是我们选药的原则。当然从HIV艾滋病的抗病毒治疗经验来说，我们希望能够有很好的联合抗病毒治疗的措施。但是乙肝的治疗和HIV还不一样，它联合抗病毒治疗的方案比较少，关键是我们现在的核苷类素，比如说口服的药，我们只有两大类的药，一大类干扰素，一大类核苷类素，核苷类素，这几种药里面都是共同作用于乙肝病毒的一个靶位，就是DNA聚合酶，没有像艾滋病一样在乙肝复制周期的不同阶段，不同靶位来阻止。所以我们缺少联合抗病毒的多靶点的药物。所以我们要正视现实，在现在的情况下，单药的治疗，采用强效的，也是我们现在在没有联合抗病毒、很多药物选择的情况下，是我们一个很重要的方面，所以我们要选用耐药低的，抗病毒效果强的药物。然后要加强病人的依从性，这样很重要。我们现在发现，有的病人，他吃药，可能和基层有些医生也有关系，在治疗之前可能没讲清楚，治疗之中都没讲清楚，有的病人吃一下药，可能没吃够疗程就停掉了，或者是有的吃的比较好，到后面就想当然的隔一天来一次。正规的我们一天一次的方案都是根据科学研究，根据病人的半衰期，根据病毒的动力学指标来决定一天吃一次药，有的病人可能到后期就隔天一次，不按规定，就是依从性不好，这也是一个方面。当然还有各类其他方面原因，有的吃一下又没钱了，或者其他方方面面的原因。所以我们也要加强病人的教育，在依从性方面，加强病人随访，随访是非常重要的，这是我们提高疗效的几个方面。
　　家庭医生在线：那其实像这个强效、持久的抑制病毒是乙肝治疗的基础，像您刚才所说我们市场上有几种抗病毒的药，他们在抑制病毒上的效果分别是怎样的？请您给简单介绍介绍？
　　唐小平：目前抗病毒的药物就两大类，一类是干扰素，干扰素是一大类，包括普通干扰素和长效干扰素。那干扰素主要是以调节免疫为主的抗病毒药物，主要是通过调节机体免疫来抗病毒，所以它是以间接抗病毒为主，当然它也有不少的作用。另外一大类是核苷类似物，核苷类似物就是直接抗病毒治疗，那么目前上市的核苷类似物，在我们国内也有好几种，最早的是拉米夫定，就是贺普丁了，随后有这个阿德福韦、替比夫定、恩替卡韦，当然现在还有国外上市的替诺福韦，中国还没进来。那么干扰素抗病毒治疗，刚才我说了，以提高免疫为主，它有它的优点，它的优点就是疗程比较固定，一般就是一年一个疗程，不少于一年，疗程比较固定，另外它e抗原血清转换的比例相对高一些。但是它也有不足的地方，不足的地方就是一个副作用比较大，另外一年的疗程，对病毒的抑制作用不像核苷类素那么强，因为它通过免疫起作用，所以干扰素有干扰素的优点和不足的地方，当然它还有个优点就是不存在耐药的问题，但是还有个缺点就是有很多病人不能用，比如说肝功能失代偿了，这就没办法用了，但是这部分我们有相当的病人肝硬化、腹水，没办法用。另外一大类是核苷类似物，核苷类似物这一大类的药是抑制病毒复制，直接的抗病毒，那么它的优点是强效、快速的抑制病毒复制，而且很方便，适用性很广，包括慢性肝炎到肝硬化到重症肝炎，它都能用，适用性非常高。另外单位时间内，它价格比干扰素，特别是比长效干扰素便宜，但是它不足的地方就是时间长。现在看来，我们这个大三阳的患者，我们用药的时间，各种指南是这样规定的，大三阳的病人用到e抗原血清转换，也就是转成小三阳以后，至少还要用到一年以上，要观察稳定，才可以考虑停止用药，可以考虑不是说一定停药，所以好多病人可能是长期的治疗。对e抗原阴性的，本来就是e抗原阴性的这些慢性乙肝病人，现在各种指南都是说长期治疗，但是这个长期治疗长到多少，现在没有定论，有可能是终身的，所以这个可能都是要长期的治疗。另外不足的地方，可能存在耐药的问题，核苷类似物和干扰素比的话，存在耐药的问题，有些病人用药期间可能有效，初期可能有效，用到一定时间就没效了、耐药了、病毒对这个药不敏感了、病毒变异了这样，所以存在耐药问题。还有就是停药以后的复发问题，这也是一个核苷类似物面临的问题。目前，我们上述的几种核苷类素来说，相对来讲，我们现在有拉米夫定，拉米夫定的耐药是最高的，一年20%，两年40%，三年大概60-70%的耐药，就是三年以后绝大部分的病人都耐药了，但是三四年不耐药了，可能后面就不耐药了，但是不管怎么样，三四年大部分都耐药了。另外其他的阿德福韦也存在一定的耐药，特别是如果单一用药，不是联合用药，两年的耐药也达到5.8%，大概是这么个比例，那么我们前两年上市的替比夫定，就是素比伏，它也存在耐药，目前两年的数据，对于e抗原阳性的，两年有20%以上的耐药，e抗原阴性的病人也有11%的耐药。所以这些上市的核苷类素都有一定程度的耐药。但是相对来讲，我们这个博路定——恩替卡韦，目前它是所有的核苷类素中耐药最低的，那么现在大概有六年的数据，它的耐药数字比较理想，大概只有1.2%的耐药。任何核苷类素都可能存在耐药，但是现在不同核苷类素耐药的比例不一样，总的来说，就是这个博路定——恩替卡韦的耐药率比较低，大概六年1.2%，所以目前就是在众多的指南里面，基本是所有的指南，都把它作为首选的核苷类素抗病毒治疗。

　　家庭医生在线：那您刚才说恩替卡韦它的耐药率比较低，那在抑制病毒的水平上，这几个核苷类似物的药有没有区别？
　　唐小平：抑制病毒的水平上，应该分作快跑型和慢跑型，我们把阿德福韦脂，现在我们有的抑制病毒相对比较弱，阿德福韦脂类的比较弱，所以我们把它们称为慢跑型的选手。那么把拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦，这些属于左旋核苷的，属于快跑型的选手，抑制病毒比较快。当然在没有替比夫定、恩替卡韦之前，我们以为拉米夫定就已经非常强了，随着替比夫定、恩替卡韦问世以后，现在发现后两者更进一步，目前来说应该是博路定——恩替卡韦它的抑制病毒是最强的核苷类似物之一吧。它抑制病毒，有的材料，当然没有头对头的比较，因为都是从不同的临床试验把数据归到一起，没有说我们在一起做一个临床试验，几个药一起来比赛，可能你是在湖南跑的步，我是在广东跑的步，这个成绩拿来比，没有说几个人在一条起跑线上跑步，所以从这个非头对头的比较，恩替卡韦应该是最强的，抑制病毒是最强的。也有一些跟替比夫定两个人头对头，韩国有个小的研究，说明这两个都是非常强的，短期的在病人体内对照的比赛，替比夫定和恩替卡韦都是很强的抑制病毒药。但是不管怎么样，我们从治疗的数据来看，恩替卡韦——博路定，治疗以后，现在有五年的资料，显示它经过五年的治疗，94%的患者，病毒的载量能够降到检查不到的水平，检测不到在国外是每毫升小于三百个拷贝。在我们中国呢，我们检测技术，我不是批评我们，我们要承认差距，我们现在是以一千个拷贝为最低值，所以我们检查这个乙肝病毒的数量，中间的很准确，比如十的四次方到七次方这一段跟国外是很接近的，一旦到低的，越低的，我们和国外相差两个对数值，这个是我们的差距，数据的敏感性还是有差别。在八院的时候，我们牵头参与国际国内很多的临床试验，我们在选病例的时候，有时候我们查出他的病毒是阴性，可是肝功能还不正常，那么把这些病人的血拿到多中心统一的实验室，用进口的设备来测，可能我们十的三次方一下的在人家那里可能就是五次方了，所以在我们这里可能是不够入组的病例，用人家的设备一做，就已经够入组了，所以我们要低两个对数值。高的也是一样，我们做出来最高的就十的七次方到八次方，国际上把十的九次方以上才叫高病毒载量，就是说有很多十的九次方以上的，我们测不出来，所以按国外的标准，我们用我们的试剂测，好多都是九次方以下，那就没有高病毒载量的，实际上是有很多很多。前面我们也是相差两个log，一百倍左右吧，我们七次方可能人家是九次方十次方了，所以这样子。我们刚刚说到博路定，它是治疗五年，94％的病人它DNA检测不到，它是以三百个拷贝为准，用国际上最先进的检查方法，这个数字是非常好的。相比，和其他的药物比，比如说拉米夫定、阿德福韦、干扰素等等，抑制病毒就是要强，当然跟替比夫定比，我们看到韩国的数字，它们短期十二周的比较是差不多，但是长期的数据，由于恩替卡韦很少耐药，所以长期的数据，恩替卡韦是比较优的，应该是目前核苷类似物里面最好的。
　　家庭医生在线：你刚才讲的成本影响因素的时候，一个是耐药，还有一个是疾病进展方面，那这几类核苷类似物的药，它对影响乙肝疾病进展情况方面有没有什么不同。
　　唐小平：我想这个疾病进展的影响，还是要从看看有没有进展到肝硬化这方面来说，那么核苷类似物有好多种。我刚刚说了，在我们国内可能就每个核苷类似物的用量都很大，因为不同的人群，还有医改的覆盖率也不一样。比如说拉米夫定现在是医保目录，所以很多人，大部分都是贪便宜了，因为我当医生，我也经常跟病人交代，现在我把所有的药都介绍给你，最后你来做决定，我把它的好处、不足的地方、各种药物的比较，肯定是病人自己来选择。当然有一部分可能经济情况比较好的，可能就按照疗效来选了。经济情况不好的，或者经济情况好的，自己也舍不得掏钱，因为有的药医保目录里面有可以报销的，他还是选可以报销的。但是从疗效来讲还是不一样的。前面讲到成本，我们不能光看单位时间内用药的成本，我们要考虑方方面面的因素。比如说用拉米夫定，它可能用的时候很便宜，但一旦耐药了以后，那些成本就更大了，所以目前看来，也有一些资料显示，比如说DNA转阴的成本，现在国外有些材料，有第一年的成本，第五年的成本，这样来看DNA转阴，从长期来看成本跟短期是两回事。比如说我用贺普丁用一年，一片是十几块钱吧，一个月可能就是四百多块钱，用替比夫定是二十四块钱，一个月就七百多块钱，用恩替卡韦，一个月大概是一千多块钱，因为三十多块钱一粒，如果没有耐药，大家都不耐药，那我想贺普丁一定是最好的，最便宜的，但是一到贺普丁从第九个月开始耐药，第一年就百分之二十，两年就百分之四十，三年就六十到七十。耐药以后就包括方方面面，要换药，还有其他的成本出来了，所以把这些因素考虑在内，所以有一些研究表面，第一年的成本和第五年的成本就不一样了，那么等到后面，我这里也有些材料，比方说这个图，第一年成本，恩替卡韦是非常高的，因为一年一万多块钱，一万三一万四，按照现在的价格，但是等到第五年的成本，它就低下来了，就跟其他一样了，跟其他几种核苷类素，那五年后的成本就更低了。因为乙肝是一个需要长期治疗的病，如果急性病就不管他了，一个星期的成本最好一下搞定，但是长期治疗，因为我是搞艾滋病的，前段时间在东方宾馆我们有一个全国的肝病大会，四月份，我在上面做了个报告，我就说从艾滋病的治疗看乙肝的治疗，我上个星期在武汉也做了这个报告，大家还是比较感兴趣，把艾滋病治疗的理念借鉴出来，艾滋病毒理论上，如果抗病毒治疗，有效不耐药，假设理论上不耐药，病人也付得起钱，也就是说可以长期治疗，用最好的方法，大概理论上，用鸡尾酒疗法，就是几种抗病毒药合到一起，那么要六十五年才能把体内的病毒，特别是艾滋病我们平常监测出来的病毒都是血液里面的，但是百分之九十的艾滋病毒是在淋巴结里面的，不在血液里面，缠到淋巴结非常多，要把这些病毒赶出来，要治疗好，理论上要清除六十五年时间，这是数学家算出来的，这是不可能的，吃药都吃死了，因为它会耐药会变异，就是说不耐药不变异吃六十五年也是不可能的。那么乙肝病毒跟它有相似的地方，因为他们两个都是逆转录病毒，乙肝病毒也是长期潜伏在我们肝细胞里面，特别是以CCCDNA的形式存在，所以乙肝病毒为什么没办法清除呢？就是因为CCCDNA长期存在，就像艾滋病毒在淋巴结长期存在，我们清楚不了的，现在理论上算出来大概要不耐药又能吃的起，大概用核苷类素药物来进行抗病毒治疗要十五年时间，才能把病毒清除掉。但是不耐药、没有副作用，这几个假设条件本来就是理论上的、不太可能的，从某种意义来说，我上次讲课的时候也是抛砖引玉，我不敢说这是终生治疗，但是十五年以上，前面还要几个条件，起码是长期治疗吧，但是长到什么时候，现在谁也说不清楚。我们现在碰到不少病人治疗好了，特别是打干扰素的，打到表面抗原转阴的，我有几个病人，表面抗体转到一百多里，表面抗原完全阴性了，这个我们认为是完全治愈了，叫做cure，完全治好了，现在也有复发的，所以这个可能是很难完全根治。现在因为没说终生治疗，以后可能说半终生，至少长期，长到什么时候现在谁也说不清，那么指南是最少、最少可以考虑停药到什么时候，不是说一定要停药，当然我们能够吃一颗要长期抑制，像高血压糖尿病一样，那也行，也无所谓，所以这个理念方面可能以后也会发生变化，可能随着我们对它认识的深入，它是长期治疗的，这个长期治疗的成本就更加重要，所以就是一定要在开始治疗的时候就想好用什么药，当然要个体化治疗，但是一些基本的原则是要遵守的。
　　家庭医生在线：就是我们考虑这个成本的时候不能说我这个月、这一年花了多少钱，我要看我整个的疗程。
　　唐小平：看整个疗程，甚至看今后。如果不复发，用一颗药再贵也值得，如果用一颗药复发了，病情又加重了，那前面的功劳就全没了，又浪费了。而且后面造成很大的困难，后面想用同类的药，交叉耐药出来了。这也是个问题。
　　家庭医生在线：之前的钱白花了，后面花更多，所以考虑总体成本的时候要把这些综合因素都考虑出来。还有您刚才说的那些检测方面的、时间成本、心理因素这些都要考虑。
　　那您简单的给我们总结一下，您从用药治疗成本方面给我们患者的一些建议好吗？
　　唐小平：实际上刚刚已经谈到了，首先就是乙型肝炎，慢性乙型肝炎，它是一个慢性病，我刚刚好几方面的谈到了，现在没有办法把乙肝病毒清除，但是我们有办法抑制乙肝病毒复制，所以我们的治疗目标是尽可能的抑制乙肝病毒复制，使他抑制的越彻底越好，越长越好。如果这个乙肝病毒抑制了，病毒不复制，那么炎症就会控制好，我们任何的炎症、纤维化发展到肝硬化、肝癌，都跟病毒复制有关，如果这个病毒不复制，那么这个疾病就不会进展，所以这个是我们最基本的疾病方面的知识。基于这个，乙肝需要长期的抑制病毒，长期的治疗。我们在治疗的考虑方面，从成本方面来看，因为今天主要是讲经济学讲成本，所以我们一个要考虑治疗的费用，治疗的单价，这是一方面，但是我们看成本的时候，看药物的单价的时候不能看短期的，就是要结合长期治疗来考虑。因为前面讲到了，这个药的成本和其他方方面面的成本。那么这些目前有的药物，刚刚我说了，干扰素和核苷类似物互有优缺点，对于某些病人可能干扰素比较合适的，比较合适的就是反反复复炎症活动，转氨酶水平比较高的，在正常值两倍以上，另外年纪比较轻的，没有肝硬化的，还有DNA水平比较低的，这些病人在干扰素里面可能能够起到比较好的效果。那么核苷类似物它抑制病毒比较强，它的适应症比较广，包括肝硬化的，重症肝炎的都可以用，那么核苷类似物有很多种，我们在选择的时候，因为遇到这个刚刚说到的耐药方面的因素，所以我们选的时候最好选抑制病毒最强、耐药最低的，耐药最低用我们医学术语叫耐药基因屏障最高的这些药物。选了这些药物，它可以持续抑制病毒复制，显著改善肝脏的炎症和坏死，能够逆转肝纤维化，阻止或延缓肝硬化，还有一些肝癌等等威胁生命的肝病相关并发症的发生。我们的原则是这样，选最好最强的药物，当然我们也期待有更多的药物出来，有更好的联合抗病毒治疗。我刚才说的最好最强的目前基本上还是单药治疗，如果是更多的药，以后有联合抗病毒治疗，像艾滋病三个药一起。联合抗病毒治疗，一个是效果要好，另外一个它可能会减少耐药，那么我们现在在耐药的数据方面我讲了，恩替卡韦六年是1.2%，1.2还是有，可能七年八年有可能会高一点，如果是以后联合抗病毒治疗有的话，可能十年二十年，一起用都不耐药了，现在发现的联合抗病毒治疗是可以减少耐药的，但是我们要希望开发一种新的药是今后的方向了。当然在考虑这些，刚刚我们说的成本啊，要看长期成本、近期成本、远期成本都要考虑，还有治疗的时候选最强的药，选耐药最低的药，当然我们还要考虑个体化的一些方案。个体化一直是我们提倡的，因为中国人呢，比如说博路定这个药非常好，我在下面讲课经常说我们希望每个病人都能用最好的药，但是还有些用不起的，这种我们跟国外不一样。现在国外的指南把一线抗病毒药，把其他的核苷类似物已经拿掉了，一线抗病毒的核苷类素现在只保留恩替卡韦和替诺福韦了，只保留这两个一线抗病毒。但是为什么我们中国还是要保留好多药，拉米夫定、替比夫定都在里面，因为中国的情况不一样，国外都是自己不掏钱的。所以这个不一样，所以我们个体化包括病人情况的个体化，特别经济情况的个体化，当然要考虑这个因素，如果不考虑这个因素的话，我们希望前面说的最好可以出现。所以我想主要是这几方面。
　　家庭医生在线：可能选药这方面和我们乙肝治疗的终点是一样的，有一个理想的终点，但是我们可能要追求一个比较现实的方法。
　　唐小平：对，我们要综合考虑嘛，在考虑成本的时候综合考虑疗效、耐药、安全，总的来说就是选择最适合病人的治疗。最适合就是个体化。
　　家庭医生在线：那今天非常感谢唐教授的详细讲解，唐教授也说了，乙肝治疗的成本要考虑到综合的因素，疗效啊耐药啊安全等等，所以也希望我们的患者都能够找到一个科学经济的治疗方案，然后轻松自信的生活。再次感谢唐教授，我们下次再见。
　　唐小平：谢谢各位，谢谢主持人。