科学合理用药，治疗慢性乙肝

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　　慢性乙型肝炎的特征是病情迁延、时好时坏、反复发作。慢性肝炎的治疗必须依据每个病人的具体情况和疾病的阶段，制定合理的方案。用药因人而异，不可千篇一律。病人应了解治疗的目的，效果及注意事项，医患充分配合。

　　一般来说，慢乙肝治疗应采取以抗病毒治疗为主的综合性措施，包括适当的休息、合理的营养、与必要的药物。首先病人应当保持乐观的心理状态，正确的对待疾病。根据病情适当的休息，劳逸适度。饮食应以适口、清淡、新鲜、且易消化的食物为佳，选择营养均衡膳食。慢性乙肝的药物治疗必须根据病情采用合理用药与长期、反复治疗的原则。

　　1、选择合理用药

　　目前为药物种类繁杂，中西药不下数百种。根据其作用机理不同大概可归为：抗病毒药、免疫调节剂、护肝药及抗肝纤维化药物这四类。目前对免疫调节与抗肝纤维化药物的疗效，仍在探索阶段，疗效尚不明确。目前疗效最明确的是抗病毒治疗。在选择用药之前，病人必须到医院检查乙肝血清学标志物(俗称两对半)、乙肝病毒定量测定(HBV-DNA定量测定)及肝功能试验。其目的在于了解：①体内有无病毒复制②肝脏功能是否受损伤。若发现HBeAg阳性或HBV-DNA阳性时，提示体内乙肝病毒复制活跃，此时可能需要抗病毒治疗。

　　目前国际上公认的抗乙肝病毒药物为干扰素与核苷类似物药如：拉米夫定(商品名为贺普丁)。

　　干扰素是抗乙肝病毒有效药物之一，其作用是激活机体的细胞受体，使产生抗病毒物质，同时具有免疫调节作用，通过提高机体的免疫反应达到抑制乙肝病毒的目的。所以干扰素对处于免疫耐受状态的乙肝感染者无效。干扰素仅适用于转氨酶增高2倍以上并且有活动性病毒复制的慢性乙肝有效。干扰素在应用过程出现较多的副作用，其疗效亦受多种因素的影响。

　　拉米夫定是第一个核苷类口服抗乙肝病毒药物。其作用机制是抑制乙型肝炎肝炎病毒复制所必须的DNA多聚酶，使病毒复制受到抑制，从而使肝细胞内和血液内的HBV-DNA明显减少。用药后2-3周内可使体内病毒减少90%以上。此药具有口服方便、副作用轻、价格适中，适用范围广、疗效确切是其特点。另外拉米夫定在实现最大程度地抑制病毒复制、降低肝脏炎症程度的同时可减少肝硬化和肝细胞癌的发病率，提高生活质量或提高病人的生存率。但是停药过早，容易复发，因此需要较长期的治疗，使得病毒得以长期控制。

　　干扰素和拉米夫定用药后均可使血清HBV-DNA水平降低，部分患者HBeAg阴转，抗HBe阳转，使“大三阳”转为“小三阳”，血清转氨酶恢复正常。从而控制病情发展。由于干扰素和拉米夫定均有一定的适应对象和治疗注意事项。因此必须在有经验的医生指导和监测下使用，才能保证用药安全发挥更大的治疗作用。至于HBeAg阴性与HBV-DNA阴性者，提示乙肝病毒复制低下，没有必要进行抗病毒治疗。至今尚无使HBsAg(乙肝表面抗原)转阴药，不应将HBsAg转阴视为治愈标准。乙肝患者的HBsAg往往终身携带。在另一方面，若化验显示肝功能试验异常，如血清转氨酶升高、血清胆红素增加、血清蛋白异常，提示有肝细胞损伤，可配合选用护肝药物。促使ALT下降、黄疸消退、肝功能恢复正常。随后定期检查肝功能，根据化验结果选择用药。对于多次检查肝功能试验均正常的患者，就没有必要服用“保肝药”。目前许多市售的保肝药的作用机理并不明确，有的药物长期服用后不但不能保肝，还可能对肝脏造成损害。肝炎患者一定要根据病情科学选择治疗用药。依靠广告信息，到处寻医问药，既费精力亦浪费钱财，是不可取的。

　　2、坚持长期治疗

　　乙型肝炎的慢性化归咎于乙肝病毒的持续复制，就目前的治疗水平而言，抑制乙肝病毒复制才是当前治疗慢性乙肝的合理目标。抑制体内的乙肝病毒复制，可以使病情缓解，阻止或延缓肝纤维化、肝硬化的发生，进而可以防止肝癌。但抗病毒治疗不能速战速决，这是由于乙肝病毒在肝细胞特殊的复制方式所决定。乙肝病毒在体内复制的原始模板(cccDNA)能稳定的存在肝细胞内，目前所有抗病毒药物虽可使外周血及肝细胞内病毒抑制，但无法将其肝细胞核内的cccDNA清除，一旦停药，乙肝病毒重新复制，病毒再度增多，可使病情出现反复。这就决定了乙肝抗病毒治疗的长期性，持久性。当长期应用抗病毒治疗可使病人体内病毒大幅度减少，使肝病毒失去活跃复制能力，病情趋于稳定静止。这种情况维持越长，就越有利于疾病的康复。所以慢性乙肝病人应树立长期应用抗病毒治疗的观念。

　　一般来说，病人肝功能时有不正常，要反复应用护肝药物，好像比较容易接受。但停用抗病毒药物，病人出现病毒再次复制，有些病人就对抗病毒治疗失去信心。专家们指出：停用抗病毒药物治疗后再次出现病毒复制，应当毫不犹豫的及时再次应用抗病毒治疗，以及时抑制病毒，控制病情进展，这就是抗病毒治疗策略。

　　很多病人寄希望于病毒指标快速转阴、“大三阳”速转“小三阳”，甚至“表抗”快速转阴，均不切合实际。尽管人类发现乙肝病毒已经近40年了，但目前公认的抗乙肝病毒的药物只有干扰素和新一代的核苷类药物(如拉米夫定)。这两类药物也只能起到抑制乙肝病毒复制的作用，并不能将乙肝病毒从体内完全清除。因此，人们根本不要相信什么“转阴治疗”的广告宣传，更不能相信1964年才首次在澳大利亚发现的乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)，谁家会有什么专治乙肝的“祖传秘方”了。

　　在尚未发现更有效的抗乙肝病毒的情况下，慢性乙型肝炎亦将会是与许多内科疾病如高血压、糖尿病一样，需要长期治疗。

　　湘雅医院传染科　欧阳颗教授