医疗体制改革下的中国肝脏移植

4月24日上午，2013年欧洲肝病学会年会中国专场（EASL-China Network Workshop）在阿姆斯特丹成功召开。中华医学会肝病学分会名誉主任委员庄辉院士、前任主任委员贾继东教授、现任主任委员魏来教授，以及来自中国及欧洲各地的肝病和传染病学者200余人参加了会议，EASL指导委员代表普拉蒂（Prati）教授和贾继东教授担任大会主席。

[EASL2013]中国专场特别报道：

医疗体制改革下的中国肝脏移植

北京大学器官移植中心 北京大学肝癌研究中心 北京大学人民医院肝胆外科 朱继业

中国肝脏移植的背景

中国是病毒性肝炎的高发国家，乙型肝炎和丙型肝炎病毒感染后的部分患者可发展为肝硬化。近年，肝硬化治疗水平有所提高，肝癌患者的治疗需求也呈现出越来越高的发展趋势。

随着中国经济的发展和人民生活水平的提高，部分需要接受肝移植的患者已具备相应的经济承受能力，并且在医疗体制改革下的医疗保险制度已经覆盖了部分肝移植治疗费用和移植术后的长期用药费用。这项改革措施使得更多的肝硬化患者有可能及时地接受肝脏移植手术治疗。

DCD的开展：对中国器官移植意义重大

中国长期以来依赖死刑犯的器官作为移植供体。在本世纪的最初5年，中国肝脏移植经历了飞速发展。2006年始，国家加强对器官移植的管理，仅批准了60所医院具有肝移植资质；2007年，出台第一部相关法律，《人体器官移植条例》，使肝移植供体无序竞争的局面有所缓和。但同时，中国死刑犯的数量也在以每年5%的速度递减。

为了挽救更多的患者，避免陷入无器官可移植的窘境，我们不得不寻找新的器官来源。活体器官移植是一种可行的方法。2007年前后，我国活体器官移植快速发展，活体肝移植技术的发展也大大提高了肝脏外科的技术水平。但与此同时，社会上出现了器官买卖的现象，这不仅违法，也违背伦理道德。对此，卫生部又开展多种形式的检查，严禁医疗机构违法实施活体器官移植，中介机构也受到法律的严惩。《中华人民共和国刑法修正案》（八） 新增了人体器官买卖罪，罪犯可判3~10年徒刑。另外，《人体器官移植条例》中也规定，不得为来华旅行的外国人进行器官移植。

2010年3月，卫生部和中国红十字会联合开展脑死亡、心脏停跳和心脑死亡后器官捐献（DBD、DCD、DBCD）的十六个省市试点工作，其中北京大学按照卫生部的要求召开两次脑死亡学术研讨会，陈竺部长亲自参会并进行了重要报告。截至2013年3月，在这十六个试点省市，医生从659例DCD供体上获得并移植成功1864个实体器官，这项工作在今年3月在全国全面推开。全国政协常委、教科文卫体委员会副主任，原卫生部副部长黄洁夫曾在《柳叶刀》（Lancet）杂志上发表文章指出，DCD工作的开展对今后中国器官移植的发展具有重要意义。

中国肝移植手术的研究进展

我国肝移植的流行病学资料 从1980年至2011年，我国共计进行了20818例肝移植手术，其中活体移植占7.38%，不可控的DCD（大部分为死囚犯）占91.8%，可控的DCD占0.8%。

按照年龄分布，成年人占97.4%，儿童占2.6%，其中年龄在40~50岁的患者数为6264例，50~60岁的患者数为5579例。按照性别分类，接受肝移植手术的男性与女性患者之比为5.1：1。

肝移植的标准 由于全球范围内60%的肝癌发生在中国，所以我国接受肝移植患者中肝癌占的比例较大，其中2/3接受肝移植的肝癌患者超过了米兰标准。近年，由于肝脏供体短缺，我们尽量选择终末期肝病模型（MELD）评分较低的患者，即选择为病情较轻、预后较好的患者进行肝移植。在接受肝移植的患者中，66%术中出血少于3000 ml，约15%患者术中出血大于5000 ml，约19%术中出血在3000~5000 ml。与接受尸体肝移植的患者相比，接受活体肝移植手术患者的出血较少。移植物与受体生存率基本一致，患者1年生存率为83%~85%，3年生存率约为70%，5年生存率约为63%。

与非肝癌患者相比，肝癌患者术后的第1年生存率差别不大，2000年前1年生存率为37.8%，2007年之后为86.6%。但是，肝癌患者的长期生存率显著下降。术后并发症 术后常见的合并症包括胸水（41%）、糖尿病（30%）、感染（29%）、腹水（28%）、高血压（16%）和各种胆道并发症（11%）。

自2008年以后，肝移植术后并发症的总体发生率明显下降，2005年以后，患者住院期间死亡率低于10%，肝癌1年复发率为19.2%，3年复发率为28.1%，5年复发率为30.3%；乙型肝炎1年复发率为1.2%，5年复发率为3.5%。

中国器官获取和分配系统

该系统是由中国红十字会下设的中国器官捐献委员会和卫生部下设的中国器官移植委员会共同领导，包括4个子系统：器官捐献系统、器官获取和分配系统、器官移植系统和移植后科学注册登记系统。器官分配是按照患者等待名单进行，不受种族、性别、经济状况和社会地位的影响，是公平透明，由计算机自动按照患者的病情轻重分配肝脏，这个系统由器官移植委员会和器官捐献委员会共同监督。

同时该系统还设置了地域优先原则，即首先在获取器官的移植中心分配，如果该中心没有合适的受者，则在省内分配，如省内没有合适者，则在全国范围内分配。另外，儿童享有优先分配权。目前，我国已经建立了人体器官捐献基金，对捐献者减免部分医疗费用，提供丧葬费用或者减少学费和税费，目前中国政府正在积极推动脑死亡、心脏死亡后的器官捐献工作，建立各项配套的登记、捐献、分配、补偿等机制，以此来推动中国器官移植事业的发展。