2009年中国肝移植进展回顾

　　在过去的一年里，我国的肝移植数量稳步增长，围手术期死亡率进一步下降，中国成为公认的肝移植大国。在移植数量和质量不断发展的同时，移植医生和卫生部等行政主管部门开始关注移植相关的社会和伦理问题，注意引导和规范肝移植健康发展。　

　　进入2009年，肝移植供体短缺问题依然严峻，供肝来源仍是以无心跳供体为主，活体供肝是重要补充。来自中国肝移植注册（CLTR）的数据显示，从2009年1月1日至2009年12月31日，我国大陆地区已完成各类肝移植手术2529例，其中包括活体肝移植299例。

　　在肝移植数量不断增长的同时，肝移植术后患者的生存率也稳步提高。

　　肝癌肝移植标准如何选择

　　如何预防和降低肝癌患者肝移植术后复发和转移，一直是移植医生关注的焦点。

　　米兰标准是最著名的肝癌肝移植标准，其优点是疗效肯定，5年生存率在75%以上，复发率<10%。但由于米兰标准过于严格，使得一部分可能治愈的患者失去了治疗机会。此后世界各地的移植医生对肝癌患者实施肝移植治疗的效果进行了分析总结，提出了加州大学旧金山分校（UCSF）标准、巴塞罗那标准、匹兹堡标准等，我国学者在参考国际标准和总结国内经验的基础上，也提出了“杭州标准”和“上海复旦标准”，进一步扩大了肝癌肝移植的入选标准。

　　2009年9月在意大利举行的国际肝癌协会年会上，一项欧洲多中心研究结果表明，肿瘤数量和直径是影响患者预后的重要因素，当肿瘤数量和肿瘤最大直径之和≤7时，患者5年生存率可以达到71.2%。依据这一研究结果，马扎费罗（Mazzaferro）等提出了新的米兰标准，即“up to 7标准”。

　　面对这么多的标准，究竟该选择哪个更为合理呢？我们认为，肝癌患者是否应该接受肝移植，关键要看肝脏供给与需求的关系。超出标准的肝癌患者在接受肝移植治疗后，虽然最终可能会复发和转移，但是其生活质量和生存时间要明显优于接受其他治疗方式的患者，因此在供肝充足的情况下，晚期肝癌患者也可以实施肝移植手术。

　　当供肝短缺时，为保证肝脏的有效利用，我们应该优先将肝脏分配给良性肝病患者和早期肝癌患者。因此肝癌肝移植的标准不应该是一成不变的，应当随着供肝供给与需求的改变进行适当调整，其目标是在保证供肝充分有效利用的情况下，为更多患者提供治疗机会。

　　活体肝移植伦理问题受到重视

　　从1988年巴西的Raia实施世界首例活体肝移植到今天仅有21年时间。我国的活体肝移植起步更晚，直到近几年供肝短缺问题日益严峻，才有了较快发展。普通群众对于活体肝移植存在的风险仍缺乏了解，移植医生在开展活体肝移植之初，往往容易关注活体肝移植的技术问题而忽视伦理问题。

　　在最近一年里，我国的肝移植医生更加关注活体肝移植中的伦理问题，在临床实践中他们认识到，开展活体肝移植，必须严格遵循以下原则：

　　⒈明确供受体的亲属关系。我国《人体器官移植条例》明确规定，禁止器官买卖，活体器官的受者限于活体器官捐献人的配偶、直系血亲或者三代以内旁系血亲，或者有证据证明与活体器官捐献人存在因帮扶等形成亲情关系的人员。

　　⒉充分的知情同意和保证供体安全是活体肝移植伦理评估的重要原则。目前全球有明确文献报告的供者死亡数量为19例，我国也发生过术后供体死亡案例。鉴于供者需要承担手术创伤甚至死亡风险，移植前必须确认供者已充分知情并且是自愿捐献。

　　⒊预期受者预后良好也是活体肝移植需要遵循的伦理原则。目前公认的观点是，活体肝移植受者应该在移植术后可以获得良好的治疗效果，否则供者就没有必要冒着巨大的风险去捐献肝脏。因此对于晚期肝癌患者，由于存在较大的肝癌复发的风险，一般不建议实施活体肝移植。

　　CLTR成绩显著

　　中国肝移植注册（CLTR）由中国顶尖的20家肝移植中心于2005年发起成立，于2008年5月获得国家卫生部的正式授权，目前参与的肝移植中心已达80家。CLTR负责登记中国大陆进行的所有肝脏移植手术，目前登记的肝移植手术例数已达16962例，其中活体肝移植为1397例，成为仅次于美国和欧洲的全球第三大肝移植注册系统。2009年7月在美国纽约举行的第13届国际肝移植协会年会上，香港大学玛丽医院范上达教授介绍了中国肝移植注册的情况，得到了与会代表的认可和好评。

　　CLTR的统计报告真实反映了我国的肝移植现状，为国内各移植中心交流经验，以及中国大陆肝脏移植医生与世界肝脏移植同行进行交流提供了良好的科学平台。

　　学术交流日益广泛

　　在临床肝移植取得举世瞩目成绩的同时，我国肝移植领域的学术水平也日渐提高。在《肝移植》（Liver Transpl）、《移植学会会报》（Transplant Proc）等杂志上不断有我国学者的论文发表。在2009年7月美国纽约举行的第13届国际肝移植协会年会上，有来自我国大陆地区多家移植中心的论文被收录。

　　高水平的学术会议展示了我国肝移植领域取得的最新成果以及国际肝移植领域的最新研究进展，推动了我国肝移植事业的发展。

　　2009年8月全国人体器官捐献工作会议在上海举行，与会代表围绕器官捐献存在的问题进行了深入探讨，并就建立国家器官捐献体系达成了共识。

　　2009年9月，由北京大学器官移植中心主办的第二届国际肝脏移植学会亚太地区年会在北京举行。此次会议为国际同行更全面深入地了解中国肝移植事业提供了一个良好平台。

　　2009年10月，中华医学会器官移植学分会主办的2009全国器官移植学术会议在陕西召开。会议宣布了全国人体器官移植复核审定工作结果，总结了1年来我国器官事业取得的成绩和存在的问题。

　　着手建立国家器官捐献体系

　　供体来源问题一直是制约我国肝移植发展的瓶颈。长期以来，我国90%以上的器官来自无心跳供体，但是由于无心跳供体涉及伦理和人权等问题，在世界范围内一直存在争议。活体供肝是解决供肝来源的有效手段，但是供体需要承担手术风险，而且临床操作上存在需要确认亲缘关系等问题。脑死亡捐献是较为理想的供体来源，但是由于传统观念的影响，当前脑死亡捐献的数量非常有限。另外供体的分配也存在诸多问题，作为一种稀缺资源，许多地区限定获取的器官必须在当地应用。等待器官移植的人数众多，但缺乏统一的器官分配的优先原则。

　　鉴于器官移植供体获取和分配存在的种种问题，我国的卫生主管部门为推动中国的器官移植捐献体系的建立进行了不懈努力。2009年卫生部和红十字总会宣布将着手建立人体器官捐献体系，并将于2010年起首先在上海、天津、辽宁、山东、浙江、广东、江西、福建、江苏、湖北等地进行捐献工作试点。人体器官捐献体系的建立对于保证供体器官的公平分配和有效利用具有重要意义。

　　加强监管，保证肝移植健康发展

　　由于器官供需矛盾日益严峻，一些逐利者铤而走险，形成了器官买卖的“地下市场”，甚至有些医生也参与了器官移植的灰色交易。在2009年，“旅游移植”、 “器官买卖”、“器官中介”等问题相继出现并被曝光，充分暴露了当前器官移植领域存在的突出问题，成为阻碍肝移植健康发展的羁绊。

　　针对上述问题，卫生部开展了人体器官移植项目复审工作。同时，卫生部将CLTR作为肝移植登记系统，并委托其建立国家肝移植标准，监管全国各医疗机构的肝移植数据。2009年12月，卫生部暂停了全部活体肝移植工作，并着手建立活体肝移植的临床技术规范，以保证肝移植事业的健康、可持续发展。